Arterielle Hypertonie zählt zu den wichtigsten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität, insbesondere bei älteren und gebrechlichen Personen. Leitlinien empfehlen bislang bei Frailty in der Regel eine zurückhaltende Blutdrucksenkung mit individuell angepassten Zielwerten, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Ob eine intensivere Blutdruckkontrolle auch in dieser Personengruppe sicher und wirksam ist, wurde bislang nur unzureichend untersucht. Eine Post-hoc-Analyse der randomisierten, kontrollierten chinesischen ESPRIT-Studie (Effects of intensive Systolic blood Pressure reducing treatment in reducing RIsk of vascular evenTs) ist nun dieser Fragestellung nachgegangen.1
Höheres Risiko bei zunehmender Gebrechlichkeit
Erwartungsgemäß nahmen mit steigendem Grad der Gebrechlichkeit schwere unerwünschte Ereignisse (SAE) deutlich zu: Im Vergleich zu nicht gebrechlichen Teilnehmenden war das Risiko für SAE bei mäßiger Gebrechlichkeit um 32 % erhöht (Hazard Ratio [HR]: 1,32; 95 %-Konfidenzintervall [KI]: 1,24–1,41) und bei schwerer Gebrechlichkeit um 68 % (HR: 1,68; 95 %-KI: 1,54–1,84). Auch die Gesamtsterblichkeit war bei Gebrechlichen signifikant höher (HR: 1,61; 95 %-KI: 1,24–2,11 bzw. HR: 3,07; 95 %-KI: 2,25–4,18).
Wirksamkeit unabhängig vom Grad der Gebrechlichkeit
Über den gesamten Beobachtungszeitraum hinweg erreichten in der Standard-Behandlungsgruppe nachstehende Teilnehmendenanteile den vorgegebenen Blutdruckzielwert (systolischer Zielwert < 140 mmHg):
- nicht gebrechliche Teilnehmende: 80,7 %
- mäßig gebrechliche Teilnehmende: 78,5 %
- schwer gebrechliche Teilnehmende: 76,5 %
In der Gruppe der intensiven Blutdrucksenkung (systolischer Zielwert < 120 mmHg) lagen die entsprechenden Werte bei:
- nicht gebrechliche Teilnehmende: 73,0 %
- mäßig gebrechliche Teilnehmende: 71,0 %
- schwer gebrechliche Teilnehmende: 68,5 %
Mit zunehmender Gebrechlichkeit nahm also der Anteil der Teilnehmenden mit Zielwerterreichung in beiden Gruppen leicht ab. Im intensiven Behandlungsarm lag der durchschnittliche systolische Blutdruck bei etwa 119 mmHg, im Standardarm bei rund 135 mmHg.
Im Vergleich zur Standardbehandlung (systolischer Zielwert < 140 mmHg) verringerte eine intensive Blutdrucksenkung (systolischer Zielwert < 120 mmHg) das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) in allen Gebrechlichkeitsgruppen in vergleichbarem Ausmaß:
- nicht gebrechliche Teilnehmende: Risikoquotient (RR) 0,84 (95 %-KI: 0,65–1,08)
- mäßig gebrechliche Teilnehmende: RR 0,83 (95 %-KI: 0,70–0,99)
- schwer gebrechliche Teilnehmende: RR 0,86 (95 %-KI: 0,69–1,08)
Ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen bestand nicht (p = 0,67).
Bei der Gesamtmortalität zeigte sich ein ähnliches Bild
- HR: 0,77; 95 %-KI: 0,56–1,05 für mäßig Gebrechliche
- HR: 0,78; 95 %-KI: 0,52–1,16 für schwer Gebrechliche.
Keine zusätzlichen Risiken für Gebrechliche
Die Sicherheitsprofile unterschieden sich insgesamt nicht wesentlich zwischen den Behandlungsgruppen. Zwar traten bei gebrechlicheren Personen häufiger Nierenkomplikationen auf (mäßige Gebrechlichkeit: RR: 1,77; 95 %-KI: 1,27–2,46; schwere Gebrechlichkeit: RR: 1,82; 95 %-KI: 1,09–3,05), doch der Zusammenhang zwischen Behandlungsintensität und Gebrechlichkeitsgrad war statistisch nicht signifikant (p > 0,05).
Limitationen
Die vorliegende Post-hoc-Analyse der ESPRIT-Studie weist, wie für nachträgliche Auswertungen typisch, mehrere methodische Einschränkungen auf, die bei der Interpretation der Ergebnisse zu beachten sind. Da die Analyse nicht Teil des ursprünglichen Studienprotokolls war, sind die Befunde mit entsprechender Vorsicht zu betrachten.
Die Einteilung in Gebrechlichkeitsgruppen erfolgte retrospektiv und ohne Randomisierung, sodass Unterschiede zwischen den Gruppen potenziell durch Alter, Begleiterkrankungen oder andere Einflussfaktoren bedingt sein könnten. Der verwendete Frailty-Index basiert überwiegend auf kardiometabolischen Parametern und war damit teilweise von bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen abhängig. Da andere altersassoziierte Leiden nicht berücksichtigt wurden, bildet er eher das kardiovaskuläre Risiko als die allgemeine Gebrechlichkeit ab. Zudem war die Zahl beobachteter unerwünschter Ereignisse gering, wodurch Subgruppenvergleiche an Aussagekraft verlieren und Zufallseinflüsse nicht ausgeschlossen werden können.
Fazit für die Praxis
Wie bereits frühere Auswertungen großer Studien wie SPRINT und ACCORD zeigt auch die Post-hoc-Analyse der ESPRIT-Studie, dass eine intensive Blutdruckkontrolle bei Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko unabhängig vom Grad der Gebrechlichkeit vorteilhaft sein kann, wenngleich potenzielle unerwünschte Wirkungen berücksichtigt werden sollten. Angesichts des explorativen Studiendesigns und methodischer Einschränkungen stuft das Forschungsteam die Ergebnisse als hypothesenbildend ein. Zur Bestätigung von Sicherheit und Nutzen einer intensiven Blutdruckkontrolle bei gebrechlichen Personen sind weitere prospektive Studien erforderlich.
Bis dahin plädieren die Forschenden für einen individuell ausgerichteten Ansatz, bei dem die blutdrucksenkende Behandlung in diesem Kollektiv behutsam gesteigert und die Nierenfunktion dabei engmaschig überwacht wird. Ihrer Auffassung nach sollte Gebrechlichkeit allein kein Ausschlusskriterium für eine intensivierte Blutdrucksenkung sein, vorausgesetzt die Therapie erfolgt individuell angepasst und unter sorgfältiger Kontrolle.
