Von Vorhofflimmern (VHF) – der häufigsten anhaltenden Herzrhythmusstörung – sind in Deutschland 1,8 Millionen Menschen betroffen. Wenn bei Patienten trotz Therapie mit Rhythmusmedikamenten erhebliche Beschwerden wie Atemnot, Herzrasen, Leistungsschwäche fortbestehen, ist eine Katheterablation zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus sinnvoll.

Während paroxysmales VHF mit einer alleinigen Pulmonalvenenisolation (PVI) erfolgreich behandelt werden kann, bedarf persistierendes VHF oft multipler Eingriffe sowie der Ablation von extra-pulmonalvenösen Vorhofarealen.

Was die Herzchirurgie dazu beitragen kann, wie sich Herzchirurgen und Elektrophysiologen bei der Hybrid-Ablation ergänzen können und wie sich die Ergebnisse chirurgischer Ablation verbessern lassen, war Thema eines Symposiums auf der 92. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Mannheim ^[1].

Bei der chirurgischen Stand-alone-Ablation – der Maze-Operation – würden multiple Inzisionen im Endokard des Vorhofs erzeugt, die sowohl das Entstehen von ektopen als auch von Reentry-Erregungen verhindern sollen, erläuterte Dr. Florian Hecker, Oberarzt am Klinikum Nürnberg.

Erstmals wurde die OP im 1987 durch den Herzchirurgen Prof. Dr. James L. Cox, Zentrum für Herzrhythmusstörungen an der Northwestern University in Chicago, USA, durchgeführt und seither immer weiter modifiziert. Die heute etablierte Cox-Maze-IV-Prozedur nutzt als Weiterentwicklung der Cox-Maze-III-OP alternative Energiequellen, wie beispielsweise Kryoenergie oder eine Kombination aus Kryo- und bipolarer Radiofrequenzenergie.

Von ausführlichen Läsionssätzen sei man, so Hecker, zu isolierten Kernläsionen übergegangen, um mit möglichst geringer Invasivität eine möglichst effektive Therapie anbieten zu können. Vorrangig sollen dabei die Strukturen behandelt werden, bei denen ein chirurgischer Eingriff den größten Nutzen biete: Lungenvenen, Hinterwand, Ligamentum/Vena Marshalli und der linke Vorhofohr.

Vom früheren „mehr Strecken“ sei man zu „besseren Strecken“ übergegangen,da Qualität, Transmuralität, Kontinuität und die Validierung der Läsionen mittlerweile wichtiger seien als die bloße Anzahl der Läsionen, berichtete Hecker. Mehr und mehr habe sich das Verfahren zu einem maßgeschneiderten Konzept entwickelt, und zunehmend kämen hybride epikardiale-endokardiale Verfahren zum Einsatz.

In der CEASE-AF-Studie wurde gezeigt, dass die Hybridablation (HA) bei der Behandlung von nicht-paroxysmalem VHF eine überlegene Wirksamkeit und ein ähnliches Sicherheitsprofil aufweist wie die Katheterablation (CA), berichtete PD Dr. Sabina Günther, Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie am Herz- und Diabeteszentrum NRW in Bad Oeynhausen.

Eingeschlossen in CEASE-AF waren Patienten mit persistierendem VHF oder long-standing persistierendem VHF, Ausschlusskriterien waren eine vorherige Ablation, paroxysmales VHF und langanhaltendes persistierendes VHF > 10 Jahre. Die minimal-invasive HA vereint Elektrophysiologie und Herzchirurgie in einem Verfahren, es werden also 2 Behandlungsstrategien zusammengeführt:

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war mit 66,3% hochsignifikant für die HA gegenüber 33,3% bei CA. Günther wies darauf hin, dass man gerade Patienten mit langanhaltendem persistierendem VHF mit dem Hybridansatz etwas Gutes tun könne.

Die 2-Jahres-Daten der CEASE-AF-Studie zeigten: „Die Ergänzung der endokardialen Katheterablation durch eine epikardiale Ablation und einen Verschluss des linken Vorhofohrs führt zu einer deutlich verbesserten Freiheit von Vorhofarrhythmien, ohne dass dabei das Risiko steigt.“ Die Komplikationsraten nach 12 Monaten seien, so Günther, gering. Auch die 3-Jahres-Daten zeigten eine anhaltende Effektivität.

Wie sieht es bei den Real-World-Daten aus? In einer Analyse des EHAFA-Registers wurde die epikardiale Ablation mit der Hybrid-Ablation verglichen. 468 Patienten wurden zwischen 2016 und 2018 untersucht, 36% der Patienten waren vorabladiert, viele Patienten wiesen ein longstanding VHF auf. Die Komplikationsrate lag bei 8,2%.

Die eingeschlossenen Patienten seien allerdings nicht nur in erfahrenen Zentren behandelt worden, berichtete Günther. Sie zieht aus der Komplikationsrate von 8,2% den Schluss, dass diese Patienten grundsätzlich in erfahrene Zentren gehörten, dann ließe sich auch die Komplikationsrate sehr niedrig halten.

Im Ergebnis wiesen 79% der Patienten (unter Antiarrhythmika) nach 12 Monaten eine Freiheit von atrialen Arrhythmien über 30 Sekunden auf. Bei den Patienten, die keine Antiarrhythmika bekommen hatten, war das bei 64% der Fall.

Die Lebensqualität der Patienten war massiv verbessert. Bezogen auf die Hybrid-Ablation verwies Günther auf die solide Studienlage. Für sie stelle sich die Frage deshalb nicht mehr, ob man endokardial oder epikardial abladieren sollte. „Die Frage, die wir uns stellen müssen: Für welche Patienten ist welches Konzept am besten geeignet? Das sollte im Herzteam diskutiert und entschieden werden.“

„Postoperative Tachykardien sind ein relevantes klinisches Problem“, betonte Dr. Ann-Kathrin Kahle von der Klinik für Kardiologie am Evangelischen Krankenhaus Düsseldorf. In einer Studie aus dem Jahr 2022 zeigte die Cox-Maze IV eine sehr gute langfristige Wirksamkeit bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus. Dennoch, so Kahle, liege die Inzidenz eines ersten Rhythmus-Rezidivs bei 11%, 23% bzw. 35 % nach 1, 5 und 10 Jahren. Alter, Größe des linken Vorhofs und nicht-paroxysmales VHF waren die relevantesten Prädiktoren für ein spätes Rezidiv.

Wie sehen die Mechanismen wiederkehrender Vorhofarrhythmien nach Maze-Eingriffen aus? Das wurde in einer 2025 publizierten retrospektiven Studie mit 86 Patienten mittels elektroanatomischer Kartierung untersucht. Nach der 3-monatigen postoperativen Beobachtungsphase zeigten 31,8% der Patienten sowohl ein Wiederauftreten von VHF als auch von VHF-Läsionen.

Bei 78,3% der Patienten, bei denen ursprünglich eine PV-Isolation durchgeführt worden war, kam es zu einer PV-Reverbindung. Die Rekonnektionsraten waren bei der Cut-and-Sew-Maze-III-Methode (5%) signifikant niedriger als bei kryothermischen (67%) und Radiofrequenzablationen (56%).

Die Studienautoren schreiben, dass wiederkehrende Arrhythmien nach einem Maze-Eingriff in erster Linie auf eine Wiederverbindung der Vorhofvenen und unvollständige lineare Läsionen zurückzuführen sind. Läsionen, die durch Schneiden und Nähen erzeugt werden, weisen eine höhere Haltbarkeit auf als thermische Ablationen. Eine sorgfältige Läsionsbildung und intraoperative Überprüfung können das Rezidivrisiko senken und die Behandlungsergebnisse verbessern.

In einer weiteren 2025 erschienenen Studie wurden 443 Patienten nach Maze-Eingriff mit biatrialen Inzisionen und bilateraler Isolierung der Lungenvenen (PV) auf das Wiederauftreten von VHF und die Entwicklung einer Vorhoftachykardie untersucht. Bei 54 Patienten (12,2%) trat ein erneutes VHF auf, und bei 36 Patienten (8,1%) entwickelte sich während der medianen Nachbeobachtungszeit von 28 Monaten nach der OP eine atriale Tachykardie.

Unabhängige Prädiktoren für ein erneutes Auftreten von VHF waren die präoperative Größe des linken Vorhofs und das Unterlassen einer intraoperativen PV-Stimulation. Die Studienautoren kommen zu dem Schluss, dass eine unvollständige Ablation eine Ursache für das Wiederauftreten von VHF und die Entstehung von atrialen Tachykardien nach einem Maze-Eingriff ist. Die intraoperative Vorhofstimulation verhindert das Wiederauftreten von VHF und eine zusätzliche epikardiale Ablation des Sinusknotens beugt der Entstehung von atrialen Tachykardien vor.

Kahle betonte, dass aufeinanderfolgende atriale Tachykardien überwiegend narbenbedingte makro-reentrante Kreisläufe mit kritischen Engstellen entlang von Operationsnarben und anatomischen Barrieren sind. Eine genaue Charakterisierung erfordere oft eine Kombination aus Aktivierungskartierung und systematischer Synchronisation.

„Der Erfolg der Ablation – sowohl akut als auch langfristig – hängt von der gezielten Unterbrechung des kritischen Isthmus, der sorgfältigen Überprüfung der bidirektionalen Blockade und der Berücksichtigung potenzieller epikardialer Strukturen ab“, schloss Kahle.

Der Beitrag ist im Original erschienen bei Medscape.de.