Die postoperative Wundinfektion ist eine der bedeutendsten nosokomialen Infektionen weltweit. Damit ist gemäß dem Center for Disease Control and Prevention (CDC) eine Infektion innerhalb 30 Tagen (bzw. 90 Tagen bei Implantaten) nach chirurgischem Eingriff definiert. Es wird zwischen Haut-, Gewebs- und tieferliegenden Infektionen unterschieden.¹ Postoperative Wundinfektionen führen nicht nur zu einer Zunahme der Hospitalisierung von Patienten, sondern auch zu einer Zunahme der Sterblichkeit.  

Es existieren diverse internationale Leitlinien, die mittels systematischer Literaturrecherche und Evidenzbewertung eine robuste Entscheidungsgrundlage bieten. Die Bedeutung der Thematik ist als essenziell anzusehen, da der Großteil der nosokomialen Infektionen, die bei Aufnahme in das Krankenhaus bestehen, postoperative Wundinfektionen sind.² Neben einer Antibiotikaprophylaxe spielen aber auch andere wesentliche Faktoren im perioperativen Prozess eine Rolle zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen. Dies umfasst die Einstellung des Blutzuckers, das Temperaturmanagement, eine ausreichende Gewebsoxygenierung und antiseptische Maßnahmen.³  

Neben der voran zitierten CDC-Leitlinie aus dem Jahr 2017 sind die WHO-Leitlinie aus dem Jahr 2018⁴, die gemeinsame Leitlinie der IDSA, SHEA, APIC und AHA aus dem Jahr 2022⁵ und auch die deutsche S3-Leitlinie aus 2024⁶ zu nennen. Ein akzeptables Evidenzniveau lässt sich für die Auswahl und Indikation für spezifische Eingriffe erreichen. Allgemeine Prinzipien sind meist mit dem Evidenzniveau „Expertenkonsens“ assoziiert. 

Nosokomiale Infektionen: Nosokomiale Infektionen werden in Deutschland über das Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System erfasst. Grampositive Erreger weisen aktuell eine gute Empfindlichkeit gegenüber den üblicherweise verwendeten Cephalosporinen auf.⁷ Die Rate an Infektionen konnte durch Screening und Eradikation von multiresistentem Staphylococcus aureus reduziert werden. Neben der lokalen Resistenzrate typischer Erreger für Wundinfektionen des jeweiligen Eingriffs sollten auch regionale Daten berücksichtigt werden. Zu nennen sind hier das vom Robert Koch-Institut aufgelegte Antibiotika-Resistenz-Surveillance- System in Deutschland für den ambulanten und stationären Sektor jährlich publiziert wird, ⁸ und für den europäischen Raum die Daten des Paul-Ehrlich-Instituts⁹ und des European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). ¹⁰  

Alternativsubstanz: Der Einsatz von Alternativsubstanzen ist kritisch zu sehen. Die Wirksamkeit von Clindamycin als gängige Alternativsubstanz für Betalaktame zeigt sich deutlich reduziert, sodass bei einer Resistenzrate von 16% die vorherige Empfindlichkeit per Antibiogramm nachgewiesen werden sollte oder die lokale Resistenzrate der Einrichtung unter 10% liegen sollte.⁶  

Penizillinallergie: Die nachlassende Empfindlichkeit von Clindamycin auf typische grampositive Erreger ist vor dem Hintergrund einer hohen Inzidenz anamnestisch berichteter, aber medizinisch nicht abgeklärter Penizillinallergien problematisch, dem mit einer Aufarbeitung systematisch entgegengetreten werden sollte, da nur zu einem geringen Anteil eine allergische Reaktion vorliegt. Zu nennen sind hier die Empfehlungen der PACE-Group aus dem Jahr 2021.¹¹ Essenziell ist hier jedoch, die berichtete Penizillinallergie anamnestisch abzuklären. Ein weiteres hilfreiches Tool bietet hier auch Trubiano aus dem Jahr 2020 mit dem PEN-FAST-Score.¹² Trotz vielversprechender Evaluation an Kohorten ist bei einer Sensitivität von 66% die Möglichkeit falsch negativer Ergebnisse gegeben, sodass das De-Labeling von Penizillinallergien nicht leichtfertig erfolgen kann.  

Multiresistente Erreger: Weiterhin nimmt die Häufigkeit von multiresistenten Erregern stetig zu.⁷ Insbesondere sind Eingriffe mit zu erwartenden gramnegativen Erregern wie bei kolorektaler Chirurgie betroffen, da hier nur eingeschränkt Antibiotika zur Verfügung stehen und eine Eradikation dieser Erreger nicht sinnvoll ist. In Deutschland hat sich hier die Einteilung nach MRGN-Klassen des Robert Koch-Instituts etabliert. Insbesondere international nehmen die Resistenzen der 4MRGN-Klasse, also auch Resistenzen gegenüber Carbapenemen, regional zu, sodass vor einer solch geplanten Operation und bei Vorliegen von Risikofaktoren ein Screening auf multiresistente Erreger erfolgen sollte und die jeweilige Antibiotikaprophylaxe interdisziplinär entschieden werden sollte. Eine Eradikation soll letztlich nur bei Vorliegen von multiresistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen in Kombination mit einer Chlorhexidin-Ganzkörperwaschung durchgeführt werden.⁶

Erweiterte Prophylaxe: Mehrere systematische Reviews zeigen den Vorteil einer erweiterten Prophylaxe bei ausgedehnten kolorektalen Operationen. Hier soll ein bis zwei Tage vor der Operation eine orale Kombinationstherapie etabliert werden. Die postoperativen Wundinfektionen oder auch die Anastomoseninsuffizienz konnten so als Ergänzung zur perioperativen i.v.-Prophylaxe halbiert werden.  

Prolongierte Antibiotikaprophylaxe: Neue Evidenz bestätigt noch einmal den fehlenden Benefit der prolongierten Antibiotikaprophylaxe. Hier ist die Gabe von Antibiotika über den Zeitraum nach dem operativen Wundverschluss gemeint. Letztlich konnte in einem aktuellen systematischen Review gezeigt werden, dass insbesondere bei der korrekten Durchführung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe kein zusätzlicher Nutzen zur Verhinderung einer Wundinfektion entsteht.¹³ Dies konnte in einer weiteren Arbeit auch beim orthopädischen Knie- und Hüftgelenksersatz gezeigt werden.¹⁴ Lediglich bei der Versorgung offener Frakturen, in der Herzchirurgie oder bei der transrektalen Prostatabiopsie könnten positive Effekte einer prolongierten Gabe verbleiben.⁶ Es ist längst bekannt, dass Nebenwirkungen wie die Clostridium- difficile-Enteritis oder auch Nierenversagen mit ansteigender Dauer der Gabe zunehmen.¹⁵  

Nationale Prävalenzdaten aus 2022 zeigen jedoch noch immer, dass 38% der verabreichten Antibiotikadosen länger als über den OP-Tag hinaus verabreicht werden und so den Gesamtantibiotikaverbrauch mit fehlendem Nutzen für den Patienten erhöhen.¹⁶  

Qualitätsmanagement: Der Zeitraum um geplante Interventionen oder Operationen ist komplex. Essenziell erscheint hier, die jeweiligen Schnittstellen mit geeigneten Maßnahmen zu überwinden und so die evidenzbasierte Umsetzung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe zu erreichen. Diese sollte idealerweise jährlich durch ein interdisziplinäres, multiprofessionelles Team, bestehend aus allen Beteiligten des Prozesses, evaluiert und angepasst werden. Ziel sollte die schriftliche Fixierung des Standards in einer Arbeitseinweisung sein. Die Inhalte sollten auf Grundlage von Evidenz beruhen. Die Umsetzung des Prozesses soll mit entsprechenden Qualitätsindikatoren gemessen werden, um die Effizienz ergriffener Gegenmaßnahmen zu evaluieren. Implementiert sollte dies aber mit Schulungsmaßnahmen und insbesondere dem alltagsgerechten Zurverfügungstellen der Arbeitsanweisung.⁶ Nur durch solch aktives Qualitätsmanagement kann die Versorgung von Patienten verbessert werden, ohne das gesamte Patientenkollektiv durch einen übermäßigen, nicht indizierten Antibiotikagebrauch zu gefährden.