Die Überfüllung von Notaufnahmen ist ein Dauerthema und wird als „Overcrowding“ oder präziser „Crowding“ bezeichnet¹. Die Bedeutung des Themas ergibt sich aus der Tatsache, dass Crowding einen ungünstigen Einfluss auf das Überleben der Patienten² und auf das Personal³ hat. Dabei ist die Komplexität hoch, weil verschiedene Faktoren zum Crowding beitragen. Abbildung 1 zeigt dies im Detail. 

Allerdings weisen nicht alle Studien einen Einfluss von Crowding auf die Mortalität nach⁵. Dabei wird deutlich, dass die Operationalisierung von „Crowding“ herausfordernd bleibt. Üblicherweise wird die „emergency department length of stay“ (EDLOS) als Maß verwendet^{2, 5}, ohne differenziert Dringlichkeit und Schweregrad der Patienten zu berücksichtigen. Insofern hat Crowding möglicherweise unterschiedliche Einflüsse je nach aktueller Zusammensetzung der anwesenden Patienten und der Leistungsfähigkeit und Kompetenz des verfügbaren Personals¹.

In Abbildung 2 sind die verschiedenen Faktoren für das Patientenaufkommen und mögliches Crowding dargestellt. Seit Jahren hält sich hartnäckig die Überzeugung, dass eine Fehlsteuerung maßgeblich für das Crowding verantwortlich sei, weil zu viele grundsätzlich ambulant zu versorgenden Fällen überwiegend fußläufig (Selbsteinweiser) in die Notaufnahmen kämen. Diese Hypothese wird durch die Beobachtung gestützt, dass zahlreiche Patienten während der Servicezeiten niedergelassenere Ärzte die Notaufnahme aufsuchen⁷. Allerdings wird die Anzahl der in diesem Sinne steuerbaren Fälle gemeinhin deutlich überschätzt⁸.  

Daten aus der INDEED-Studie in Bezug auf über 370.000 Fälle eines Jahres aus 16 deutschen Notaufnahmen zeigen, dass nur 27,3% als niedrig dringlich⁹ einzustufen waren und somit einer prähospitalen ambulanten Steuerung grundsätzlich zugänglich sein könnten¹⁰. Allerdings zeigt eine andere Studie, dass viele dieser Fälle (55,8%) durchaus im Vorhinein Kontakt zu niedergelassenen Ärzten hatten und faktisch von dort geschickt wurden¹¹. Vielfach spielt dabei der Bedarf an (radiologischer) Diagnostik oder fachärztlichen Konsultationen eine Rolle^12,13.  

Aktuell wird im Sinne zukünftiger integrierter Notfallzentren (INZ) diskutiert, ob eine digital unterstütze Steuerung am gemeinsamen Tresen von Notaufnahme und kassenärztlicher Notdienstpraxis hilfreich sein könnte. Hier zeigt eine aktuelle Studie, dass die Steuerung in eine Praxis am Standort durchaus sicher möglich, allerdings das „Wegschicken“ niedrig dringlicher Fälle riskant wäre¹⁴.  

Dazu kommt, dass in dieser Studie das Steuerungspotenzial bei lediglich 3% aller Notaufnahmepatienten lag. Insgesamt kann also festgehalten werden, dass fußläufige Patienten in den Notaufnahmen Leistungen erwarten, die im ambulanten Bereich nicht oder nicht schnell genug verfügbar sind. Es ist unwahrscheinlich, dass hier zukünftig eine effektive Steuerung auf freiwilliger Basis möglich wäre, zumal das Steuerungspotenzial insgesamt sehr gering ist. Patienten, die mit dem Rettungsdienst mit oder ohne notärztliche Begleitung eingeliefert werden, gelten per se als höher dringlich. 

Allerdings bleiben auch zahlreiche dieser Fälle ambulant^{15, 16}. Es erscheint naheliegend, die rettungsdienstliche Zuweisung zentral zu steuern. Das hier in Deutschland am häufigsten eingesetzte System ist der Interdisziplinäre Versorgungsnachweis IVENA eHealth. Dieses System erlaubt es, auf der Basis einer dreistufigen Dringlichkeit und von Patienten-Zuweisungscodes (PZC) in differenzierter Weise geeignete und verfügbare Krankenhausressourcen zu identifizieren. Bisher fehlen publizierte Daten für die allgemeine Effektivität solcher Systeme. Limitierend kommt hinzu, dass Einschränkungen jederzeit durch Notfallzuweisungen umgangen werden können und dies seit Jahren zunimmt¹⁷.  

Schließlich bleibt die Frage, ob eine ambulante Behandlungsmöglichkeit bereits zuverlässig im Rettungsdienst identifiziert werden könnte, was nach den bisher publizierten Daten nicht der Fall ist,^{15, 16, 18} zumal die Einschätzung der Dringlichkeit zwischen Patienten und Rettungsdienstmitarbeitenden häufig diskrepant ist¹⁹.

Patienten, die lange in der Notaufnahme warten, beschweren sich häufig über zu geringe Aufmerksamkeit. Dabei wird in der Detailanalyse schnell deutlich, dass „Warten“ sehr häufig mit der gesamten Aufenthaltsdauer in den Notaufnahmen gleichgesetzt wird. Je schwerer die Erkrankung, desto geringer ist die Unzufriedenheit, da hier oft mit sehr hohem Aufwand, z.B. in Schockräumen, versorgt wird.  

Die Ausstattung von Notaufnahmen wurde erst kürzlich fachgesellschaftlich definiert²⁰ und seit 2018 gilt die Stufung von Notaufnahmen nach Merkmalen, die vom G-BA für die stationäre Versorgung vorgegeben werden und zuletzt 2020 aktualisiert wurden²¹  und sich aktuell in Überarbeitung befinden. 

Aufgrund der sehr heterogenen Charakteristik von Patienten ist es schwierig, klare und effiziente Festlegungen für eine definierte Leistungsstärke von Notaufnahmen festzulegen. Dazu kommt, dass im deutschen sektorierten Gesundheitswesen, ein großer Teil der Notaufnahmeleistung nicht abgebildet ist. Hier bedarf es weiterer Anstrengungen und verbesserter gesetzlicher Regelungen²². 

Digitale Lösungen versprechen höhere Effektivität, allerdings konnte dies für den Notaufnahmekontext bisher nicht nachgewiesen werden. Weder der Einsatz von Symptom-Checkern²³ noch von KI-basierter Diagnoseunterstützung²⁴ war bisher erfolgreich. Hier muss zukünftig klar definiert und nachgewiesen werden, welche digitalen Hilfsmittel die Notaufnahmeversorgung tatsächlich effizienter machen und damit Crowding potenziell verringern. 

Es wurde oben bereits erwähnt, dass der EDLOS häufig zur Operationalisierung von Crowding verwendet wird und dieses Maß offensichtlich davon abhängt, wie schnell Patienten auf eine Zielstation verlegt werden können. Abbildung 2 listet eine Reihe von Faktoren auf, die den sogenannten „exit block“ beeinflussen.  

Dabei wird deutlich, dass retrospektiv auch bei ambulanten Fällen zu viel „Sicherheitsdiagnostik“ betrieben wird, um keine relevanten Erkrankungen zu übersehen. Eine naheliegende Lösung für rationale Diagnostik und schnelle Entscheidungsfindung sind strukturierte Patientenpfade, die sich z.B. bei der Versorgung des ST-Streckenhebungsinfarkts, des Schlaganfalls und Polytraumas bereits bewährt haben. Allerdings machen diese genannten Fälle nur 1–2% der Notaufnahmepatienten aus. Wir konnten kürzlich in einer prospektiven, multizentrischen randomisierten Studie bei Patienten mit dem Leitsymptom Bauchschmerz zeigen, dass ein digital unterstützter Patientenpfad, die „Abdominal Pain Unit“, effektiv ist und das Outcome verbessert²⁵. Allerdings wird hier etwas mehr Diagnostik und insbesondere abdominelle Sonografie in der Notaufnahme gemacht^{25, 26}, sodass zukünftige Vergütungsstrukturen angepasst werden müssen. 

Patienten profitieren also von einer strukturierten Notfallversorgung, für die entsprechende Voraussetzungen geschaffen werden müssen. Insbesondere bedarf es Versorgungsangebote, die sektorübergreifend kontinuierlich aus der Notaufnahme angesteuert werden können. Dies betrifft speziell geriatrische Fälle, die nicht ohne Weiteres am nächsten Werktag den Hausarzt aufsuchen können und eine hohe Sterblichkeit aufweisen, die teilweise vermeidbar wäre^27-30. 

Ein Weg zur Senkung der Nachlast ist die Einrichtung niedrigschwellig verfügbarer Betten in Regie der Notaufnahme für Fälle, die nicht typischerweise von spezialisierten Fachabteilungen behandelt werden. Die Einrichtung solcher Einheiten ist umstritten, allerdings gibt es unterstützende Daten³¹ und Best-practise-Beispiele in München und Augsburg.  

Zahlreiche digitale Lösungen einschließlich der bereits prähospital übermittelten strukturierten Patientendaten oder solcher aus Wearables, besserer Verfügbarkeit medizinischer Unterlagen in der elektronischen Patientenakte (ePA) einschließlich einer KI-basierten Verarbeitung und Extraktion der situativ wesentlichen Fakten und telemedizinischer Entwicklungen stehen in Aussicht³². 

Aktuell werden solche Lösungen zusätzlich implementiert und sind mit erhöhten Aufwänden verbunden. Es ist naheliegend anzunehmen, dass Crowding hier sogar noch zunehmen könnte. Dazu kommt, dass aktuelle digitale Lösungen bisher wenig der besonders problematischen Gruppe der Älteren und psychosozialen Patientengruppen³³ zugutekommen. Dennoch bieten digitale Instrumente einschließlich telemedizinischer Entwicklungen Chancen, die Notfallversorgung effizienter zu gestalten und zukünftig Crowding zu minimieren, wenn entsprechend in geeignete Entwicklungen investiert wird.