Der Herzstillstand im Kindesalter ist in der Regel kein primär kardiales Ereignis. Meist geht ihm eine respiratorische oder zirkulatorische Dekompensation voraus. Die Leitlinie betont daher die Bedeutung der frühen klinischen Einschätzung. Hilfreich ist dabei das pädiatrische Beurteilungsdreieck: Verhalten (z. B. Bewusstseinstrübung), Atmung (z. B. Nasenflügeln) und Hautfarbe (z. B. Marmorierung, Zyanose) routinemäßig einzusetzen. Eine frühzeitige Alarmierung des Rettungsdienstes kann den Herzstillstand oft noch verhindern. 

Eine zentrale Neuerung betrifft die Herzdruckmassage bei Säuglingen. Bisher konnten Einzelhelfer in dieser Situation die Zwei-Finger-Technik anwenden. Nun wird die Zwei-Daumen-Umschließungstechnik für alle Situationen empfohlen. Der Helfer umschließt dabei den Brustkorb des Kindes mit beiden Händen. Das ermöglicht eine größere Drucktiefe. Gleichzeitig ermüden Helfer langsamer. Bei Fremdkörper-Aspiration wurde das Protokoll geschärft: Säuglinge: 5 Rückenschläge, im Wechsel mit 5 Thoraxkompressionen in Daumentechnik (keine Oberbauchkompressionen/Heimlich-Handgriff bei Säuglingen!). Bei Kindern: klassisch 5 Rückenschläge im Wechsel mit 5 Oberbauchkompressionen (Heimlich).

Tritt ein Herz-Kreislauf-Stillstand bei einem Säugling oder Kind auf, beginnt die Reanimation nach Feststellen des Atemstillstands grundsätzlich immer mit fünf initialen Beatmungen (Rescue breaths). Helfer, die formell in der pädiatrischen Basisreanimation (PBLS) trainiert sind, reanimieren im Verhältnis von 15 Thoraxkompressionen zu 2 Beatmungen (15:2). Personen ohne spezifisches pädiatrisches Training, die jedoch Kenntnisse in der Erwachsenen-BLS besitzen, sollen ein Verhältnis von 30:2 anwenden.

Beim erweiterten Notfallmanagement (ALS) gibt es einschneidende Änderungen bei der Atemwegssicherung. Intubationen sollten zurückhaltend erfolgen. Ein Helfer darf nun maximal zwei Versuche für die Platzierung des Tubus unternehmen. Jeder dieser Versuche sollte höchstens 30 bis 60 Sekunden in Anspruch nehmen. Bei einem Misserfolg muss sofort wieder die effektive Beutel-Masken-Beatmung (bzw. Larynxmaske) erfolgen. Atropin wird zur Vorbereitung der Intubation nicht mehr empfohlen. Neu ist auch die Materialwahl: Tuben mit Cuff sind nun für Kinder jeden Alters, also auch bei Säuglingen, der Standard. Sie gewährleisten eine bessere Abdichtung und verringern das Risiko von Leckagen.

Ein neu definierter Standard bei jeder fortgeschrittenen Atemwegssicherung ist die kontinuierliche Wellenform-Kapnografie. Sie dient nicht mehr nur der bloßen Bestätigung der korrekten Tubuslage, sondern liefert wertvolle Echtzeitinformationen über die Qualität der Herzdruckmassage. Ein plötzlicher, signifikanter Anstieg des end-expiratorischen CO₂ (etCO₂) gilt zudem als einer der verlässlichsten klinischen Indikatoren für einen eintretenden ROSC (Return of Spontaneous Circulation).

Auch die medikamentöse Therapie wurde in wichtigen Details angepasst. Bei Krampfanfällen sind Benzodiazepine weiter das Mittel der ersten Wahl (z. B. Midazolam zur buccalen Anwendung: Buccolam™). Levetiracetam ist jetzt das bevorzugte Mittel der zweiten Wahl beim Status epilepticus. Es hat ältere Wirkstoffe wie Phenytoin in der Priorität der Behandlung abgelöst. Bei der Korrektur einer Hypoglykämie wurde die empfohlene Dosis leicht gesenkt. Empfohlen werden 0,2 Gramm Glukose pro Kilogramm Körpergewicht als Bolus. Das entspricht 2 ml/kg Körpergewicht einer G10%-Lösung.

Während Atropin seine Bedeutung verloren hat (außer bei vagalem Reiz und AV‑Block), bleibt Adrenalin weiterhin das zentrale Medikament beim Herzstillstand. Es sollte bei nicht schockbaren Rhythmen so früh wie möglich gegeben werden. Das empfohlene Intervall für weitere Gaben liegt bei etwa vier Minuten. Bei einer Hypothermie (Kerntemperatur < 30 °C) wird allerdings nur eine einzige Dosis Adrenalin verabreicht. Bei moderater Hypothermie (30 °C bis 35 °C) wird Adrenalin nur etwa alle 8 Minuten intravenös oder intraossär appliziert.

Beim Volumenmanagement mahnt die Leitlinie 2025 zu einer differenzierteren Vorgehensweise. Statt großer Volumina wird beim nicht-hämorrhagischen Schock nun ein vorsichtigerer Bolus von 10 ml/kg KG einer isotonen kristalloiden Lösung empfohlen. Nach jedem Bolus ist eine klinische Reevaluation erforderlich, um eine drohende Volumenüberlastung frühzeitig zu erkennen und das Risiko für Folgeschäden zu minimieren.

Im Falle einer Hyperkaliämie während der Reanimation gibt es ein klares Umdenken. Kalzium und Natriumbikarbonat werden in dieser Situation nicht mehr routinemäßig eingesetzt. Stattdessen setzt man auf die Kombination von Insulin mit Glukose und Beta-Mimetika. 

Die Defibrillation folgt bei kleinen Patienten nun präziseren geometrischen Regeln. Kinder mit einem Gewicht unter 25 Kilogramm sollten die Pads vorne und hinten erhalten. Diese Positionierung wird als anteroposterior bezeichnet. Bei größeren Kindern bleibt die Wahl der Position hingegen variabel. Die Defibrillation erfolgt gewichtsadaptiert. Initial werden 4 J/kg empfohlen. Für die Ausrüstung in öffentlichen Bereichen gibt es ebenfalls neue Empfehlungen. Automatisierte externe Defibrillatoren (AED) sollen künftig eine einheitliche Pad-Größe nutzen. Die notwendige Energieanpassung für Kinder erfolgt dann über eine Taste am Gerät.

Nach einer erfolgreichen Wiederbelebung (Post-ROSC) haben sich die Zielwerte verschoben. Der Fokus liegt jetzt auf einer sehr aggressiven Stabilisierung des Kreislaufs. Der Blutdruck sollte nach der Reanimation über der zehnten Perzentile liegen. Dies gilt für den systolischen Wert und gleichermaßen für den Mitteldruck. (Bsp. 7-jähriges Kind, Zielwert systolisch ca. 88–92 mmHg, diastolisch ca. 52–55 mmHg). Früher wurde oft noch die fünfte Perzentile als Zielwert genannt. Sauerstoff sollte während der CPR mit 100 % FiO₂ gegeben werden, muss aber nach ROSC sofort auf eine Ziel-SpO₂ von 94–98 % titriert werden.  Man vermeidet damit die schädlichen Folgen einer zu hohen Sauerstoffkonzentration. Fieber muss vermieden werden.

Die Notfallausrüstung auch in Arztpraxen sollte entsprechend überprüft und angepasst werden. Cuffed Tubes sollten in allen gängigen Größen im Notfallkoffer bereitliegen. Gleiches gilt für Glukose 10 % und Levetiracetam. Moderne AED-Geräte mit einer Kindertaste erleichtern die Anwendung im Ernstfall erheblich. Falls ein intravenöser Zugang scheitert, ist der intraossäre Weg die erste Wahl. Entsprechendes Besteck muss daher sofort griffbereit sein.

Wichtiger als jede neue Technik ist jedoch die Anpassung der internen Abläufe. Teams sollten klar strukturiert arbeiten. Die Kommunikation unter den Helfern muss strukturiert und präzise erfolgen. Praxis-Teams sollten diese neuen Regeln regelmäßig in kleinen Simulationen trainieren. Besonders das Vermeiden von Zeitverlusten bei Intubation, Alarmierung des Rettungsdienstes und venösem Zugang erfordert viel praktische Übung.