Bereits kurze Therapieunterbrechungen von mehr als ein bis zwei Tagen können zu einem relevanten Anstieg der Viruslast und zur Entwicklung von Resistenzen führen, gibt der Klinische Pharmakologe Andreas Fischer (Dresden) auf dem DIVI-Kongress 2025 zu bedenken. Dies kann den langfristigen Therapieerfolg erheblich gefährden.¹

Die Entscheidung, ob die bestehende ART fortgeführt oder vorübergehend pausiert wird, ist komplex und sollte grundsätzlich unter frühzeitiger Einbindung eines erfahrenen HIV-Spezialisten erfolgen. Eine temporäre Unterbrechung kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht, etwa bei schwerwiegenden Nebenwirkungen, ausgeprägten gastrointestinalen Resorptionsstörungen wie einem Ileus oder bei unvorhersehbarer Pharmakokinetik im Multiorganversagen.

Ein zentrales praktisches Problem ist die Applikation der Medikamente. Da nur wenige ART-Präparate intravenös verfügbar sind, müssen die meisten Mittel enteral verabreicht werden. Viele Tabletten sind jedoch nicht teilbar oder dürfen nicht zerkleinert werden. Zudem ist die frühzeitige Einbindung der Krankenhausapotheke essenziell, weil manche HIV-Medikamente häufig nicht vorrätig sind und kurzfristig beschafft werden müssen.

Ein besonderes Risiko stellen Arzneimittelinteraktionen dar. Viele moderne ART-Regime enthalten die pharmakologischen Booster Ritonavir oder Cobicistat. Diese hemmen das Enzym CYP3A4 stark und können dadurch die Wirkung zahlreicher, gerade im Intensivbereich verwendeter Medikamente deutlich modifizien. Besonders kritisch ist die Kombination mit Midazolam und Opioiden, da eine unkontrollierte und prolongierte Sedierung droht. Lorazepam ist hier die bevorzugte Alternative, da es nicht über CYP-Enzyme metabolisiert wird. Sind Midazolam oder Opioide wie Fentanyl unvermeidbar, sind deutliche Dosisreduktionen sowie tägliche probatorische Sedierungspausen zwingend erforderlich. Remifentanil ist dabei eine hervorragende Alternative, da es durch Esterasen und nicht durch CYP3A4 abgebaut wird. Propofol und volatile Anästhetika gelten ebenfalls als sichere Alternativen.

Im kardiovaskulären Bereich ist Amiodaron in Kombination mit geboosterten ART-Regimen kontraindiziert. Auch Statine sollten im Akutstadium kritisch überprüft werden. Bei Antikonvulsiva ist Levetiracetam aufgrund seines sehr geringen Interaktionspotenzials klar zu bevorzugen. Auch bei der antimikrobiellen Therapie sei einiges zu beachten, so Fischer: Für die Antimykotika vom Typ der Azole (Voriconazol, Itraconazol) gelte, dass die Pharmakologie unberechenbar werde und eine konsequente Spiegelmessung unter ART unerlässlich sei. Rifampicin ist sogar kontraindiziert. Clarithromycin-Wirkspiegel sind tendenziell erhöht. Azithromycin dagegen weist kaum Interaktion auf und sollte bevorzugt werden.

Auch die Behandlung opportunistischer Infektionen erfordert besondere Aufmerksamkeit, da Wechselwirkungen mit der ART oder ein Immunrekonstitutionssyndrom (überschießende Entzündungsreaktion) auftreten können. Es geht also um komplexe Entscheidungen die immer interdisziplinär getroffen werden sollten.

Als praxisnahes Hilfsmittel hat sich die HIV Drug Interactions Datenbank der Universität Liverpool etabliert. Sie ermöglicht eine schnelle und strukturierte Prüfung potenzieller Wechselwirkungen und sollte im intensivmedizinischen Alltag routinemäßig genutzt werden, meint der Pharmakologe Fischer.