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Dieser Artikel basiert auf dem Vortrag „Diagnostik und Therapie bei Essstörungen“ vom DGIM-Kongress 2021.1 Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera.
Neues aus dem ICD-11
Für das ICD-11 wurden die Diagnosekriterien für Anorexie und Bulimie überarbeitet, sodass beide Diagnosen nun früher gestellt werden können:
- Für die Anorexie gilt nun ein BMI ab 18,5 kg/m² und weniger als Gewichtsgrenze
- Ebenso muss bei der Anorexie keine Amenorrhö mehr bestehen, ebenso müssen weder Libido noch Potenz fehlen
- Bei der Bulimie müssen Maßnahmen mit induziertem Erbrechen, Abführen oder exzessives Training nur noch einmal in der Woche für mindestens einen Monat bestehen
Medizinisches Risiko einschätzen
Zur Einschätzung des medizinischen Zustandes der Patientin sollte zunächst eine gründliche körperliche Untersuchung erfolgen, die auch die Mundhöhle und einen Neurostatus beinhaltet. Vitalparameter wie Blutdruck, Puls und die Körpertemperatur gehören auch dazu.
Im Labor sollten untersucht werden:
- TSH: Hier ist einerseits differenzialdiagnostisch eine Hyperthyreose auszuschließen. Bei länger bestehender Anorexie kann es zu einem low-fT3-Syndrom kommen, bei normalem fT4. Dies ist keine Indikation für eine Schilddrüsenhormon-Substitution. Insgesamt sollte man mit Thyroxin bei Anorexie-Patienten sehr zurückhaltend sein.
- Blutbild
- Natrium, Kalium, Magnesium: Entgleisung besonders des Kaliums bei starkem Erbrechen
- Phosphat: Kann in der Phase der Gewichtszunahme sinken und muss dann unter Umständen substituiert werden. Mehr dazu im Abschnitt zum Refeeding-Syndrom.
- Kreatinin, Harnstoff: Manchmal nehmen die Patientinnen zu wenig Flüssigkeit zu sich, was sich in einem prärenalen Nierenversagen äußern kann.
- Speichel-Amylase: Hinweis für vermehrtes Erbrechen
- Leberenzyme sind oft ebenso leicht erhöht
- Glucose
- Urinstatus: Die stark untergewichtigen Patientinnen zeigen bei Infektionen oft weder Fieber, noch erhöhte Leukozyten oder ein erhöhtes CRP
Als apparative Diagnostik sollte bei jeder Patientin ein EKG geschrieben werden. Alle weiteren diagnostischen Maßnahmen werden nur empfohlen, wenn sich bei der körperlichen Untersuchung Hinweise ergeben, die eine weitere Bildgebung rechtfertigen. Eine Knochendichtemessung sollte erst erfolgen, wenn seit mindestens zwei Jahren eine Amenorrhö besteht. Bei Osteoporose sollte ein (pädiatrischer) Endokrinologe hinzugezogen werden.
Ab wann die Patientin aus medizinischen Gründen in die Klinik muss
Wann eine stationäre Behandlung indiziert ist, fasst die S3-Leitlinie zusammen.2 Um das medizinische Risiko der Essstörungspatienten einzuschätzen hat Prof. Janet Treasure 2010 einen Score entwickelt, der anzeigt, ab wann eine engmaschige medizinische Betreuung notwendig wird (bedenklich) und ab wann man die Patientin dringend in die Klinik einweisen sollte (kritisch).3
Tabelle 1: Einschätzung des medizinischen Risikos bei Patientinnen und Patienten mit Essstörung, modifiziert nach Treasure et al. (2010)2
Patienten mit bulimischer Symptomatik sind oft über Wochen oder Monate an einen niedrigen Kaliumwert adaptiert, sodass man in der Notaufnahme nicht selten einen Kaliumwert von 2,5 mmol/l sieht.
Das Refeeding-Syndrom
In der Phase der Gewichtszunahme steigt durch die erhöhte Verfügbarkeit von Glucose ebenfalls die Insulinausschüttung. Glucose, Phosphat, Kalium, Magnesium und Wasser strömen vermehrt nach intrazellulär. Außerdem wird die Proteinsynthese wieder aktiv. Die Folgen sind:
- Phosphat, Magnesium, Kalium und Vitamin B1 sinken und müssen dann substituiert werden,
- Ödeme an den Knöcheln: Diese Ödeme können zu einer Verfälschung des Gewichts führen und stören natürlich die Patientin. Solange es jedoch keine Hinweise auf eine insuffiziente Herzfunktion gibt und sich die Ödeme nach 2-3 Tagen wieder zurückbilden, gibt es keinen Handlungsbedarf.
- Leichte Herzbeutelergüsse: Diese bedürfen nur selten einer Intervention.
Aufgrund der Elektrolytimbalance sollten Patientinnen, wenn sie einen BMI unter 13 kg/m² haben, zu Beginn nur sehr langsam zunehmen. Eine engmaschige Laborkontrolle ist dann Pflicht.
Ist der BMI jedoch höher und die Anorexie eher moderat ausgeprägt, gilt diese Empfehlung nicht. Wenn hier die Kaloriensteigerung zu langsam erfolgt, zieht sich die Behandlungsdauer unnötig hin.2
Schäden, die bleiben
Bei schwerer Bulimie bleiben Zahnschäden nicht aus. Patientinnen, die weiterhin mit Ess-Brech-Anfällen kämpfen, sollten nach dem Erbrechen die Säure im Mund mit Wasser ausspülen. Kaugummis hingegen verteilen die Säure noch weiter über die Zähne.
Die maximale Knochendichte, die in der Pubertät angelegt wird, ist bei den Patientinnen mit Essstörungen vermindert, sodass es im fortgeschrittenen Alter eher zu Osteoporose kommt. Auch bei genesenen Anorexie-Patientinnen sind im weiteren Lebensverlauf Knochenbrüche 6-8 mal häufiger als in der Vergleichspopulation.
Ehemals essgestörte Frauen werden seltener schwanger, haben in der Schwangerschaft öfter Komplikationen und Neugeborenen haben häufiger ein niedriges Geburtsgewicht. Ebenso kann eine Niereninsuffizienz fortbestehen.
Zu guter Letzt: Bei der Behandlung männlicher Essstörungspatienten gibt es grundsätzlich keine Unterschiede zu dem hier beschriebenen Vorgehen.
Dieser Artikel wurde erstmals am 21.04.2021 veröffentlicht.
