Die moderne Forschung zeigt zunehmend die Heterogenität des Diabetes mellitus. Im Interview erklärt Univ.-Prof. Dr. med. Robert Wagner (Universität Düsseldorf, Vorstandsmitglied der Deutschen Diabetes Gesellschaft), warum die Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2 längst nicht mehr ausreicht. Zudem tun sich Fachgesellschaften und Forscher schwer, sich auf eine einheitliche Klassifizierung zu verständigen.  Hinzu kommen neue Diabetestypen, die von praktischer Relevanz sind. Alles in allem also eine Herausforderung bei der ambulanten Versorgung.

Wagner: Beim Typ 1-Diabetes ist die Sache eindeutig. Es handelt sich dabei um einen primär autoimmunbedingten Insulinmangel. Problematisch ist das Vorurteil, dass Typ 1 nur bei jungen Menschen auftritt. Heute ist klar, dass Typ 1 genauso gut bei älteren Menschen vorkommt. Deshalb besteht die Gefahr, dass Typ 1 bei älteren Menschen mit Typ 2 verwechselt wird. Schließlich galt der Typ 2 lange Zeit als Ausschlussdiagnose für alle Formen, die nicht offensichtlich Typ 1 oder eine andere spezifische Form war. Heute wissen wir, dass Typ 2 eine extrem große und heterogene Gruppe ist. 

Wagner: Es gibt beim Typ 2 schlanke und übergewichtige Patienten, manche benötigen Insulin, andere nicht. Auch Komplikationen und Krankheitsverläufe unterscheiden sich stark. Um die Therapie präzise auf den Einzelnen abzustimmen, ist eine genauere Diagnose erforderlich. Zudem haben wir heute eine deutlich größere Vielfalt an Therapiemöglichkeiten – nicht nur Metformin und Insulin, sondern auch neue Substanzklassen wie SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Analoga. Diese therapeutische Breite erfordert eine präzisere Einordnung, um die optimale Behandlung zu gewährleisten.

Wagner: Die verschiedenen Klassifikationen verfolgen unterschiedliche Ziele. Einerseits gibt es klassische Definitionen, wie etwa die ICD-Klassifikation der WHO oder Leitlinien einzelner Fachgesellschaften. Andererseits gibt es Ansätze, die sich stärker an den aktuellen therapeutischen Herausforderungen orientieren, wie z. B. die letzte WHO-Klassifikation des Diabetes von 2019, in der auch Hybridformen des Diabetes und „unklassifizierten Diabetes“ angegeben werden. Da beide Perspektiven unterschiedliche Schwerpunkte setzen, werden wir noch längere Zeit mit mehreren parallelen Klassifikationen leben müssen.

Wagner: Die Forschungsgruppe um Leif Groop hat den Diabetes unter therapeutischen Gesichtspunkten in fünf Cluster eingeteilt. Darunter eine Form mit starkem Insulinmangel und eine mit Insulinresistenz. Dies war ein erster Versuch, Untergruppen innerhalb des Typ-2-Diabetes zu definieren, die unterschiedliche Therapieansätze nahelegen. Obwohl uns noch keine klinische Evidenz aus großen Studien vorliegt, die eine spezifische Medikation für die einzelnen Gruppen empfiehlt, ist der Ansatz zielführend. Denn Patienten mit Insulinmangel profitieren wahrscheinlich frühzeitig von einer Insulintherapie, während bei Insulinresistenz Medikamente zur Verbesserung der Insulinwirkung sinnvoller sind. Die Definition dieser Subtypen schafft die Grundlage für eine in Zukunft gezieltere, individualisierte Behandlung.

Wagner: Typ 3c beschreibt einen Diabetes, der durch Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse entsteht, eine chronische Pankreatitis oder einen Tumor. Interessanterweise ist Diabetes oft das Frühsymptom eines Pankreastumors. Das wird leider zu wenig beachtet. Beim fortgeschrittenen Typ 3c ist nicht nur die Insulin-, sondern auch die Glukagonproduktion betroffen. Deshalb ist dieser Diabetestyp oft schwierig einzustellen und wird von großen Blutzuckerschwankungen begleitet. Bei Patienten ab dem 50. Lebensjahr, die unerwartet Diabetes entwickeln, könnte eine weitere Abklärung helfen, solche Diagnosen früher zu stellen.

Wagner: Die Definition des Typ 5-Diabetes war für viele Fachleute eine Überraschung. Ich denke, die neue Klassifizierung hat eine politische Botschaft. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (sogenannte LMIC), wie Indien, Teile Afrikas, Chinas und Südostasiens, ist Typ 2-Diabetes sehr stark verbreitet – teilweise sogar stärker als in Europa. Dort zeigt sich die Krankheit anders: Viele Betroffene sind schlank und leiden primär an einer Insulinsekretionsstörung. Eine mögliche Erklärung könnte hierfür eine frühere Unterernährung im Mutterleib oder in der Kindheit sein.

Wagner: Bei der Klassifikation spielt das C-Peptid eine indirekte Rolle. Der Wert kann selbst nach Jahrzehnten noch eine Fehldiagnose aufdecken. Kürzlich wurden auf einem Kongress Fälle vorgestellt, bei denen Patienten jahrzehntelang unnötig mit Insulin behandelt wurden. Eine nachträgliche C-Peptid-Bestimmung zeigt, dass eine seltene monogenetische Form des Diabetes vorliegt, die nur mit Tabletten gut einstellbar ist. Ein solcher monogener Diabetes ist extrem selten, das veranschaulicht aber, wie entscheidend es ist, die Ursache des Diabetes so präzise wie möglich zu klassifizieren.

Wagner: Die aktuelle Verwirrung bei den Klassifikationen ist ja Ausdruck unseres wachsenden Wissens. Eine ICD‑Revision war notwendig, um die Komplexität des Diabetes besser abzubilden. Die ICD-11 wirkt mit ihren Codes zwar kompliziert, sie ermöglicht aber eine präzisere Beschreibung der zugrunde liegenden Pathophysiologie. Damit schafft sie die Basis für künftige, besser personalisierte Therapien.

Wagner: Hausärztinnen und Hausärzte leisten einen sehr wichtigen Beitrag in der Betreuung von Menschen mit Diabetes. In der Breite der Versorgung ist es aber verständlich, dass seltenere Konstellationen nicht immer sofort erkannt werden, z. B. ein atypisch auftretender Typ 1 Diabetes bei einer älteren Person. Patienten, die unerwartet schlecht auf die Therapie ansprechen, könnte es sinnvoll werden, frühzeitig Diabetologen einzubeziehen.