Anhand eines Fallbeispiels zeigte Dr. med. Kourosh Roushan (Liestal, Schweiz) wichtige Punkte auf, die es bei der Schwindeldiagnostik zu beachten gibt.
- 41-jährige Frau
- erstmaliger starker Drehschwindel mit Oszillopsien (Scheinbewegungen) und Autovektion (gefühlte Eigenbewegung) morgens im Bett für einige Sekunden bis maximal 2–3 Minuten, exazerbiert durch Kopflageänderung
- in Ruhe noch leichter Schwankschwindel, Reizempfindlichkeit (Licht & Lärm) und Übelkeit
- eher untypisch: vor einer Woche gab es bereits eine Phase mit leichtem Schwindel im Sinne einer Autovektion für einen Tag, im Anschluss Kopfschmerzen mit Rückzugstendenz, Exazerbation auf Anstrengung und Reizempfindlichkeit
- bekannte Migräne ohne Aura seit der ersten Schwangerschaft, hat sich nach der Geburt des ersten Kindes etwas gebessert
- bekannter Bruxismus
- keine Medikamente, keine Nebendiagnosen
Befunde
- HINTS-Untersuchung unauffällig: kein Spontannystagmus, klinischer Kopfimpulstest beidseits normal - ohne Rückstellsakkaden, keine Skew-Deviation beim Abdecktest der Augen
- neurologisch unauffällig
- Lagerungsprüfung:
◦ geotroper Nystagmus mit cresc.-decrescendo in Dix Hallpike rechts, ca. 20 Sekunden, mit Richtungswechsel beim Aufrichten vom Liegen
◦ Roll-Test/Pagnini McClure-Manöver (30° erhöhter Oberkörper): unauffällig - Besserung der Beschwerden nach Epley-Manöver rechts
Dr. Roushan klärte auf, dass die 5 hier aufgeführten Diagnosen die häufigsten Diagnosen für die Ursache eines Schwindel seien. Bei dem hier vorgestellten Fall handele es sich „lehrbuchmäßig“ um einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPLS).
Take Home Message: Schwindel verstehen
Um Schwindel zu verstehen, sollten Internistinnen und Internisten laut Dr. Roushan Folgendes kennen bzw. wissen:
- BPLS (posteriore Form, hinteren Bogengang verstehen und behandeln können, Epley & Semont Plus-Manöver)
- HINTS-Test (zur Unterscheidung AUPVP vs. zentral vestibulärer Schwindel)
- Migräne (Migräne ist omnipräsent; manche Patientinnen und Patienten wissen nicht, dass sie Migräne haben. Die Barany-Klassifikation ist hierbei hilfreich.)
- Migräne gilt als Risikofaktor für BPLS
- Atypischer Lagerungsschwindel wird oft als vestibuläre Migräne fehldiagnostiziert
Wie soll bei geriatrischen Patientinnen und Patienten mit BPLS vorgegangen werden, wenn sie nicht in der Lage sind, die Manöver (schnell) durchzuführen?
Dr. Roushan: Man muss nicht schnell untersuchen, man darf sich Zeit nehmen bei der Durchführung der Manöver. Insbesondere beim Semont-Manöver kommt es nicht auf die Geschwindigkeit an, sondern darauf, dass der 2. Schritt nicht unterbrochen wird.
Die häufigsten Ursachen für ein Globusgefühl sind psychische Beschwerden und eine Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), gefolgt von Postnasal Drip im Rahmen chronischer sinusaler Beschwerden (u. a. Allergien und Polypen).
Bei Verdacht auf GERD gelten laut Leitlinie Protonenpumpeninhibitoren als Standardtherapie. Die initiale Behandlung erfolgt über 4–8 Wochen. Bei erfolgreicher Symptomkontrolle kann eine Dosisreduktion oder eine intermittierende Einnahme erwogen werden. Eine Langzeittherapie sollte nur bei persistierenden Symptomen oder Komplikationen wie erosiver Ösophagitis erfolgen.
Weitere Maßnahmen laut Leitlinie sind H2-Rezeptorantagonisten, Antazida und Alginatpräparate sowie Prokinetika. Laut Dr. Roushan gewinne im klinischen Alltag die Einnahme von Antazida vor dem Schlafengehen – insbesondere bei milderen Beschwerden –an Bedeutung. Auch Verhaltensänderungen wie das Schlafen mit erhöhtem Oberkörper oder der Verzicht auf Nahrungsaufnahme vor dem Schlafengehen weglassen seien hilfreich.
Anamnese & wichtige Fragen
- Blutmenge & Häufigkeit: Seit wann? Einmalig oder rezidivierend? (Tipp: Die Blutmenge objektivieren. Nasenbluten wirkt „zum Glück“ dramatischer, als es eigentlich ist)
- Medikation: Blutverdünner (ASS, DOAKs, Marcumar)?
- Vorerkrankungen: Gerinnungsstörung, Leber- oder Nierenerkrankung, Hypertonie oder hämatologische Erkrankung?
- Voroperationen/Traumata: Nasen-OP, Septumplastik, Sinus-OP? (Wichtige Information für eine eventuelle Tamponade)
- Systemische Hinweise: Hämatome, Zahnfleischbluten, Petechien?
Maßnahmen der Patientinnen und Patienten
- Kühlen: kalter Waschlappen oder Eisbeutel in den Nacken
- Vornüberbeugen: Kopf nicht in den Nacken legen wegen der Gefahr einer Aspiration
- Kompression: Nasenflügel für 5–10 Minuten zusammendrücken
- Blut ausspucken: durch das Schlucken von Blut kann es zu Übelkeit und Erbrechen kommen
- Nasensprays (off-label): abschwellende Sprays z. B. mit Xylometolin können helfen
Wann zum Arzt?
- Blutung hält trotz Kompression > 20 Minuten an
- häufige Wiederholungen
- Kreislaufsymptome wie Schwindel, Tachykardie, Synkope treten auf
Maßnahmen in der Praxis/Klinik
- Ziel: Blutstillung erreichen, Lokalisation eingrenzen, ggf. Überweisung an HNO
- Vitalzeichen checken (Wenn möglich, direkt einen Zugang legen. Ggf. Infusion bereithalten, Blutentnahme (Hb, ggf. Gerinnung))
- Inspektion: v. a.Locus Kiesselbachii
- Erstbehandlung: z. B. mit Xylometazolin & Watte
- Blutstillung lokal: Tamponade (anterior), z. B. RapidRhino
- Ggf. systemische Medikation (Gerinnung) absetzen oder substituieren
- Bei nicht stillbarer oder hinterer Blutung: Überweisung an HNO
Patientinnen und Patienten verlangen bei Schindel häufig eine Carotissonographie. Ist das sinnvoll?
Dr. Roushan: In den weiteren Schritten der Abklärung gehört die Carotissonographie definitiv dazu, allerdings findet man dabei in den wenigsten Fällen die Ursache für den Schwindel.
