Der Fall
Eine 36-jährige Frau, Mutter zweier kleiner Kinder und berufstätig bei einer Krankenkasse, stellte sich in der rheumatologischen Ambulanz vor. Sie war bislang gesund, ohne relevante Vorerkrankungen oder Medikamenteneinnahme, Nichtraucherin, ohne Alkoholabusus. In der Anamnese fiel lediglich ein früher Abort auf.
- Seit Jahren bestehende, in den letzten Monaten deutlich verstärkte Rückenschmerzen, insbesondere im Bereich der Lendenwirbelsäule
- Zunehmende Gelenkbeschwerden (v. a. Schultern, Handgelenke, wechselnd lokalisiert)
- Ausgeprägte Sicca-Symptomatik und starke B-Symptomatik mit starkem Nachtschweiß, ungewolltem Gewichtsverlust (−4 kg in 3 Monaten), Fatigue sowie einer Belastungsdyspnoe ab dem 2. Stockwerk.
Die körperliche Untersuchung ergab keine Auffälligkeiten, außer dem Vorhandensein von Petechien an beiden Unterarmen, die laut Patientin seit einigen Tagen bestanden hätten.
Die Entzündungsparameter waren leicht erhöht: Das CRP lag bei 8 mg/l (Referenzwert <5 mg/l), die Blutsenkungsgeschwindigkeit betrug 33 mm/h. Das restliche Labor einschließlich der Urindiagnostik zeigte keine Auffälligkeiten. Einzig auffällig war jedoch ein deutlich erhöhter ANA-Titer von 1:640 (ANA=Antinukleäre Antikörper). Alle weiteren Autoantikörper – darunter dsDNA-Antikörper, Anti-CCP, Antiphospholipid-Antikörper waren negativ. Auch das erweiterte ENA-Panel fiel unauffällig aus, erzählt Dr. Albersdörfer.
Stationäre Aufnahme und Diagnostik
Die Patientin wurde stationär aufgenommen und zunächst basisdiagnostisch untersucht. In der Röntgen-Thorax-Aufnahme zeigten sich – trotz der bestehenden Belastungsdyspnoe – keine relevanten pathologischen Befunde. Lediglich zwei kleine, postentzündliche Veränderungen in der rechten Lunge wurden festgestellt, jedoch als unspezifisch gewertet. Die Sonografie des Abdomens war unauffällig.
In der Echokardiografie fiel ein zirkulärer Perikarderguss von 8 mm auf, der jedoch hämodynamisch nicht relevant war. Weitere Untersuchungen blieben ohne wegweisende Befunde.
Aufgrund des erhöhten ANA-Titers lag zu diesem Zeitpunkt der Verdacht auf einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) nahe. Das Ärzteteam überprüfte diesen anhand der überarbeiteten EULAR-Kriterien von 2018. Die Patientin erfüllte danach mindestens zwei Kriterien: den erhöhten ANA-Titer sowie einen Perikarderguss. Für eine formale Diagnose eines SLE reichte dies jedoch nicht aus. Die Verdachtsdiagnose lautete daher zunächst: Undifferenzierte Kollagenose (DD Lupus erythematodes) - möglicherweise ein früher Lupus, aber noch ohne ausreichende Kriterien für eine definitive Diagnose. Ein reaktives Geschehen wurde ebenfalls in Erwägung gezogen, wenngleich anamnestisch keine Hinweise auf kürzliche Infekte oder Impfungen vorlagen.
Die Patientin erhielt zunächst eine niedrig dosierte NSAR-Therapie mit 400 mg Ibuprofen täglich. Eine Wiedervorstellung zur Verlaufskontrolle erfolgte nach zwei Monaten.
Verlaufskontrolle und Therapieanpassung
Bei der Wiedervorstellung hatte sich der Allgemeinzustand der Patientin deutlich gebessert. Die Gelenkbeschwerden und Hautveränderungen waren vollständig rückläufig, auch die Rückenschmerzen hatten nachgelassen. Der Perikarderguss persistierte allerdings weiterhin, aber nach wie vor ohne klinische Symptome. Zudem blieben sowohl der ANA-Titer als auch die Entzündungsparameter leicht erhöht.
„Angesichts des persistierenden Perikardergusses entschieden wir uns für eine Therapieanpassung mit Colchicin, da die Familienplanung bereits abgeschlossen war“, berichtete die Ärztin. Unter dieser Medikation besserte sich der Zustand der Patientin zunächst weiter.
In der Notaufnahme 3 Monate später
Drei Monate später stellte sich die junge Frau jedoch notfallmäßig im Krankenhaus mit akuter Dyspnoe und ausgeprägtem thorakalem Engegefühl vor. Eine umgehend durchgeführte Echokardiografie ergab einen deutlich progredienten Perikarderguss von nahezu 3 cm Ausdehnung, nun auch hämodynamisch relevant.
Die Patientin wurde sofort auf die kardiologische Intermediate-Care-Station verlegt und noch am selben Abend erfolgte eine Perikardpunktion, bei der 500 ml gelblich-trüber Erguss abgelassen werden konnten. Im Anschluss wurde eine Perikarddrainage eingelegt.
Angesichts der deutlichen Krankheitsdynamik wurde das rheumatologische Team erneut hinzugezogen. Die Patientin erhielt daraufhin Hydroxychloroquin sowie temporär Prednisolon und konnte schließlich nach Hause entlassen werden. In der Kontrolle zeigte sich der Perikarderguss rückläufig und der Patientin ging es wesentlich besser.
Überraschender Befund im Perikarderguss
Gut eineinhalb Wochen später lag der histologische Befund des entnommenen Perikardergusses vor – mit einer überraschenden Diagnose: Der Pathologe beschrieb den Nachweis eines Adenokarzinoms, HER2/neu-positiv, jedoch östrogen- und progesteronrezeptornegativ. Es bestand zunächst der Verdacht auf ein Mammakarzinom mit perikardialer Metastasierung.
„Natürlich haben wir sofort weitere Untersuchungen veranlasst – Mammografie, Sonografie, Knochen-Szintigrafie –, aber es fand sich kein Hinweis auf einen Brusttumor,“ schildert die Referentin. Erst das weiterführende Staging mittels CT von Thorax und Abdomen brachte den Nachweis eines hochgradig malignitätsverdächtigen Tumors im rechten Oberlappen der Lunge, begleitet von multiplen hilären und mediastinalen Lymphknotenmetastasen sowie zahlreichen Rundherden beidseits pulmonal.
Die histologische Sicherung erfolgte mittels Bronchoskopie mit EBUS-TBNA. Sowohl im Tumor des rechten Oberlappens als auch in den mediastinalen Lymphknoten bestätigte sich ein TTF-1-positives Adenokarzinom.
Paraneoplasie statt Kollagenose
Die endgültige Diagnose lautete nun: Adenokarzinom der Lunge im Stadium IVa (cT2a, cN2, cM1a) mit perikardialer Metastasierung. Rückblickend erschienen die zuvor rheumatologisch interpretierten Symptome jetzt in neuem Licht. „Das war keine primäre Autoimmunerkrankung – es handelte sich um eine paraneoplastische Kollagenose.“
Umstellen der Medikation
Die Patientin wies glücklicherweise eine aktivierende EGFR-Mutation auf und wurde zeitnah mit dem oralen Tyrosinkinase-Inhibitor Osimertinib therapiert. Im Verlauf war der Perikarderguss nochmal progredient, sodass eine erneute Punktion mit Bleomycin-Installation erfolgte. Zusätzlich erhielt die Patientin hochdosiertes NSAR (1200 mg Ibuprofen/Tag).
„Sobald klar war, dass wir es nicht mit einer primären Kollagenose, sondern mit einer Paraneoplasie zu tun haben, haben wir Hydroxychloroquin als auch Prednisolon natürlich sofort abgesetzt“, betont die Referentin.
Paraneoplastische Syndrome – Überblick
- Symptome, die durch eine maligne Grunderkrankung verursacht werden – in der Regel fern vom Ort des Tumors. Sind selten, aber klinisch relevant.
- Bis zu 8 % aller Tumorpatientinnen und –patienten entwickeln paraneoplastische Syndrome. Besonders häufig bei Lungenkarzinomen, insbesondere beim kleinzelligen Lungenkarzinom. Möglich bei sämtlichen Tumorentitäten.
- Kein Zusammenhang zwischen der Größe des Tumors und dem Ausmaß der Symptome – auch kleine Tumoren können starke Syndrome auslösen.
- Symptome können der Tumordiagnose bis zu 5 Jahre vorausgehen. In der Regel gelten Syndrome als paraneoplastisch, wenn sie innerhalb von 1–2 Jahren zur Tumordiagnose auftreten.
- Häufig diffuse, unspezifische Symptomkomplexe. Schwer in bekannte klinische Bilder einzuordnen.
- Können andere benigne Erkrankungen imitieren, was die Diagnosestellung erschwert und verzögert.
- Behandlung des zugrunde liegenden Tumors ist die wirksamste Therapie. Gleichzeitig diagnostischer Hinweis: Rückbildung der Symptome bestätigt paraneoplastischen Ursprung.
- Paraneoplastische Syndrome können grundsätzlich in nahezu allen medizinischen Fachrichtungen auftreten. Besonders bekannt sind die neurologischen Formen.
Zur Pathogenese gibt es verschiedene Theorien: Einerseits können Tumoren funktionelle Peptide oder Hormone produzieren, die die Symptome auslösen. Andererseits kann es zu einer Kreuzimmunität kommen, bei der sich das Immunsystem sowohl gegen Tumorzellen als auch gegen körpereigenes Gewebe richtet.
Entscheidend ist: Damit eine rheumatologische Erkrankung als paraneoplastisch gilt, muss sie durch die Tumorerkrankung verursacht sein. Das bloße gleichzeitige Auftreten von Tumor und Rheuma reicht nicht aus. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch der ANA-Titer. Dieser ist bei Tumorpatientinnen und -patienten in 10 bis 30 % der Fälle erhöht – ohne dass dies automatisch auf eine Neoplasie hindeutet, erläutert die Ärztin. ANA-Titer sind zwar sehr sensitiv, etwa bei Lupus, aber wenig spezifisch. Dennoch gilt: Je höher der ANA-Titer, desto wahrscheinlicher ist im Verlauf die Entwicklung einer paraneoplastischen Erkrankung.
Wann an paraneoplastische rheumatische Syndrome denken?
„Es macht natürlich immer Spaß, Dr. House zu spielen. Und man sollte diesen Spürsinn, auch wenn man sich später spezialisiert, nicht verlieren“, appelliert die Referentin in ihrem Fazit. Bei atypischen Krankheitsmuster sollte man die Diagnose immer wieder hinterfragen. Auch bei einem hochakutem Erkrankungsbeginn – nicht schleichend wie bei typischen rheumatischen Erkrankungen - sollte man hellhörig werden. Dasselbe gilt für rheumatische Symptome, die in einem ungewöhnlichen Alter auftreten, wie etwa Polyarthritiden bei Männern über 50 Jahren. Weitere Hinweise seien ein therapierefraktärer Verlauf.
