Ein 47-jähriger Mann wurde mit progredienten Erythemen am Rumpf, undulierendem Fieber und in schlechtem Allgemeinzustand in der Notaufnahme vorstellig. Der Patient berichtete von seit mehreren Tagen bestehenden Beschwerden. An seinem Oberkörper zeigten sich ventral und dorsal scharf begrenzte sowie deutlich überwärmte Erytheme mit zungenförmigen Ausläufern. An einigen Stellen war eine bullöse Oberfläche mit Einblutungen erkennbar, zudem ließ sich die Haut auf Verschiebedruck ablösen. Die Schleimhäute waren von den Veränderungen nicht betroffen.
In der Vorgeschichte war der Mann aufgrund eines nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms mittels Strahlentherapie behandelt worden. Bis vor einem Jahr habe er Carboplatin, Pemetrexed und Pembrolizumab eingenommen, seitdem sei er stabil.
Toxische epidermale Nekrolyse histologisch ausgeschlossen
Die Vitalparameter des 47-Jährigen waren zum Zeitpunkt der Aufnahme im Normbereich. Eine laborchemische Blutuntersuchung ergab:
- Erhöhung der Leukozyten auf 10,4 Mrd/l (Referenzbereich: 3,8–1,3 Mrd/l)
- Erhöhter CRP-Wert auf 211 mg/l (Referenzwert: < 3 mg/l)
- Hyponatriämie von 129 mmol/l (Referenzbereich: 135–145 mmol/l)
- Hypokaliämie von 3,2 mmol/l (Referenzbereich: 3,5–5,0 mmol/l)
- Erhöhung des Kreatinins auf 2,25 mg/dl (Referenzbereich: 0,7–1,3 mg/dl)
Über 5 Tage angelegte Blutkulturen ergaben keinen Hinweis auf das Vorhandensein aerober oder anaerober Bakterien. Um ein Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) beziehungsweise eine toxische epidermale Nekrolyse (TEN) auszuschließen, wurden Hautbiopsien histologisch sowie per Schnellschnitt und direkter Immunfluoreszenz untersucht.
Letztere blieb unauffällig, eine TEN konnte ebenfalls ausgeschlossen werden. Erkennbar war eine fokale subkorneale Spaltbildung und ein subepidermales Ödem mit beginnender Blasenbildung und dichter perivasaler superfizieller Dermatitis, was auf eine Staphylokokken-assoziierte Infektion hinwies. Ein bakterieller Abstrich ergab zudem den Nachweis auf Koagulase-negative Staphylokokken.
Deutliche Besserung unter Antibiotika-Gabe
Unter Berücksichtigung der histopathologischen Befunde in Kombination mit den klinischen Beschwerden des Mannes, konnte die Diagnose eines multilokulären bullösen Erysipels gestellt werden.
Der Patient erhielt zunächst Ampicillin 2.000 mg sowie Sulbactam 1.000 mg jeweils 3-Mal täglich intravenös. Schon nach 2 Tagen waren die Entzündungsparameter stark rückläufig, weshalb die Antibiotika-Gabe auf insgesamt 7 Tage verlängert wurde. Im Anschluss erhielt der 47-Jährige Amoxicillin 875 mg und Clavulansäure 125 mg jeweils 2-Mal täglich oral für weitere 7 Tage.
Unter Anwendung antiseptischer Umschläge heilten die Erytheme schließlich ab.
Was hat die Erkrankung verursacht?
Ein Erysipel, auch als Wundrose bezeichnet, tritt typischerweise in der Nähe von potenziellen Eintrittspforten für Bakterien auf, also im Gesicht und an den unteren Extremitäten (z. B. Tinea perdis). Die Manifestation am Rumpf wie im vorliegenden Fall ist dagegen eher selten. Eine Möglichkeit wäre, dass sich als Folge der Strahlentherapie ein sekundäres Lymphödem gebildet hat, was die Haut von Grund auf anfälliger machte.
Charakteristisch war im vorliegenden Fall dagegen das mit dem Erysipel zeitgleiche Auftreten von Fieber und eine Verschlechterung des Allgemeinzustands, was bei der Abgrenzung zu Differenzialdiagnosen mit ausschlaggebend war.
Abgrenzung von der TEN (überlebens-)wichtig
Auf den ersten Blick hätten die Erytheme auch im Zuge anderer Erkrankungen auftreten können – darunter die unkomplizierte Phlegmone, das staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) sowie die TEN. Folgende Abgrenzungen wurden im Rahmen der Diagnosestellung gezogen:
- Unkomplizierte Phlegmone:
Typischerweise unscharf begrenzt, ausgeprägtes Ödem, kein Fieber, nahe einer Wunde. Meist sind Dermis und Subkutis betroffen, Auslöser ist meist Staphylococcus aureus.
- SSSS:
Häufiger im Kindes- als im Erwachsenenalter, gekennzeichnet durch die schnelle Entwicklung großer, rupturierender Blasen, die an Verbrennungen 2. Grades erinnern.
- TEN:
Die Spaltbildung findet histologisch subepidermal statt, zudem sind typischerweise die Schleimhäute betroffen.
In akuten Fällen wie dem hier vorgestellten ist die Unterscheidung zwischen einer Staphylokokken-assoziierten Erkrankung und einer TEN der erste entscheidende Schritt.
Fazit: Atypische Erkrankungsformen im Blick haben
Zusammengefasst wies der 47-jährige Patient eine eher ungewöhnliche Ausprägung eines Erysipels am Rumpf auf, die zusätzlich eine seltene Verlaufsform annahm (bullöse und multilokuläre Variante). Der Fall verdeutlicht, dass auch bei atypischen Lokalisationen von Erythemen ein Erysipel in Betracht gezogen werden sollte – insbesondere, wenn es sich um immunsupprimierte oder onkologisch belastete Personen handelt. Die sorgfältige Berücksichtigung der klinischen Merkmale kann zudem ausschlaggebend dafür sein, mögliche Differenzialdiagnosen abzugrenzen.
