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Die CAR-T-Zelltherapie hat die Behandlung refraktärer B-Zell-Malignome grundlegend verändert. Gleichzeitig treten neue, teils seltene Nebenwirkungen auf, deren klinisches Spektrum noch nicht vollständig erfasst ist. Während das Zytokinfreisetzungssyndrom (CRS) und das Immuneffektorzell-assoziierte Neurotoxizitätssyndrom (ICANS) gut beschrieben sind, bleiben kutane Manifestationen diagnostisch herausfordernd.
Ein Fallbericht aus dem Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft illustriert diese Problematik anhand eines 50-jährigen Patienten mit akuter lymphoblastischer B-Zell-Leukämie (B-ALL), bei dem nach Anti-CD19-CAR-T-Therapie neue Hautläsionen auftraten.
Fall: 50-Jähriger mit B-ALL und Rezidiv
Ein 50-jähriger Patient mit BCR-ABL- und KMT2A-negativer B-ALL erhielt initial eine Induktionstherapie (Dexamethason, Cyclophosphamid, Daunorubicin, Peg-Asparaginase, Cytarabin) und Rituximab. Wegen eines daraus resultierenden Antithrombin-III-Mangels wurde diese Therapie auf Wunsch des Patienten abgebrochen.
Acht Monate später entwickelte er am Hinterkopf infiltrierte Plaques; histologisch wurde ein Rezidiv mit Leucaemia cutis gesichert (CD19+, PAX5+, CD3–, Ki67 80 %).
Nach Salvage-Therapie mit Blinatumomab (Abbruch wegen Serositis) entschied sich der Patient gegen eine allogene Stammzelltransplantation und erhielt eine Anti-CD19-CAR-T-Zell-Therapie (Brexucabtagene autoleucel) nach Bridging mit Inotuzumab-Ozogamicin und lymphodepletierender Konditionierung. Ein CRS Grad II wurde erfolgreich mit Tocilizumab behandelt.
Acht Monate nach CAR-T-Infusion stellte sich der Patient erneut vor, diesmal mit schmerzlosen, nicht juckenden Makulae sowie leicht infiltrierten Plaques und Knoten an Hinterkopf, Bauch und Knie. Begleitend berichtete er über Morgensteifigkeit, Arthralgien und Myalgien. Hinweise auf eine Kontaktallergie, ein virales Exanthem oder eine Impfreaktion gab es nicht.
Abbildung 1: Hautveränderungen bei einem 50-jährigen männlichen Patienten, der wegen akuter lymphoblastischer B-Zell-Leukämie (B-ALL) mit Anti-CD19-CAR-T-Zellen behandelt wurde.
© Quelle: Solimani F et al., Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2026. Veröffentlicht unter Creative Commons Attribution 4.0 License (CC BY 4.0). https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Das Differenzialblutbild wies eine leichte Abnahme der zirkulierenden Neutrophilen und eine Zunahme der Monozyten auf, während sich bei den zirkulierenden CD4 / CD8-T- und Natural-Killer (NK)-Zellen-Populationen keine pathologischen Veränderungen zeigten.
Keine Hinweise auf hämatoonkologische Erkrankungen
Biopsien aus Okzipitalregion und Abdomen ergaben (Abb. 2):
- dichte lymphozytäre und eosinophile Infiltrate
- perivaskuläre Akzentuierung
- gemischtes CD4+/CD8+-T-Zell-Infiltrat
- CD30-
- nur vereinzelte CD19-, CD20- und PAX5-positive Zellen
- Ki67 nicht signifikant erhöht
- Desoxynukleotidyltransferase (TdT) negativ
Abbildung 2: a) Hämatoxylin- und Eosin-Färbung (HE) der B-ALL-induzierten Leukaemia cutis vor der Behandlung mit Anti-CD19-CAR-T-Zellen; (b) HE-Färbung der Anti-CD19-CAR-T-induzierten kutanen Nebenwirkung; (c–f) T-Zell-spezifische Färbung (CD3, CD4, CD8, CD30) zeigt ein gemischtes CD30-negatives CD4 / CD8-Lymphozyten-Infiltrat; (g, h) PAX5- und CD19-Färbung mit nur wenigen B-Zellen in der betroffenen Haut. Maßstabsbalken = 250 μm (a, f–h) oder 200 μm (b–e), wie in der unteren linken Ecke jeder Färbung angegeben. (a–e) Details des dermalen zellulären Infiltrats in den unteren rechten Kästen; Maßstabsbalken = 20 μm.
© Quelle: Solimani F et al., Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2026. Veröffentlicht unter Creative Commons Attribution 4.0 License (CC BY 4.0). https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
Weitere Untersuchungen
- polyklonales IgH-Repertoire der Regionen FR1–4
- keine TCR-γ-Klonalität
Diese Befunde sprachen gegen eine Leucaemia cutis oder andere hämatoonkologische Erkrankungen. Das Autorenteam diagnostizierte basierend auf diesen Befunden eine CAR-T-Zell-induzierte pseudo-lymphatische Hautreaktion.
Behandlung
Durch eine Behandlung mit hochpotenten topischen Glukokortikosteroiden kam es initial zu einer deutlichen Besserung innerhalb von drei Monaten. In den Läsionen war jedoch eine persistierende, therapieresistente milde Restentzündung nachweisbar. 12 Monate nach der CAR-T-Zelltherapie bestand weiterhin eine hämatologische Remission, es blieben jedoch diskrete symptomfreie erythematöse Residuen.
Diskussion
Dieser Fall illustriert die zentralen dermatologischen Herausforderungen bei einer CAR-T-Zelltherapie. Zum einen können CAR-T-assoziierte Hautreaktionen morphologisch eine Leucaemia cutis nachahmen. Zum anderen sind kutane Nebenwirkungen bei dieser neuartigen Therapieform bislang noch unzureichend erforscht.
Laut einer jüngeren Studie treten bei bis zu 35 % der Personen mit einer CAR-T-Zelltherapie leichte bis mittelschwere Hautreaktionen auf. Der zugrunde liegende Pathomechanismus ist bislang jedoch noch unzureichend verstanden.
Im beschriebenen Fall traten die Reaktionen unter anderem okzipital auf, wo sich ursprünglich eine Leucemia cutis fand. Aus Sicht der Forschenden könnte das auf eine mögliche initiale Reaktion auf residente maligne B-Zellen als initialen Auslöser hinweisen. Dafür spricht ein ähnlicher Fall bei Personen mit CAR-T-Zelltherapie gegen eine Autoimmunerkrankung: Bei ihnen kam es zu ähnlichen, als local effector cell-associated toxicitiy syndrome (LICATS) bezeichneten Reaktionen in den vormals betroffenen Organen.
Im vorliegenden Fall war für die Unterscheidung zwischen Rezidiv und CAR-T-Zelltherapie-assoziierten Veränderungen die immunhistochemische Untersuchung und Klonalitätsbestimmung entscheidend. In einem anderen Fall entnahm eine Forschungsgruppe bei einer Person mit bullösen Hautläsionen Blasenflüssigkeit und T-Zellen aus den Hautläsionen und untersuchte sie mithilfe einer Durchflusszytometrie. Dort fanden sich CD3-gemischte CAR-T-positive und -negative Zellen. In einer weiteren Studie zur CD30-CAR-T-Zelltherapie bei Hodgkin-Lymphom wurden die Proben der Hautläsionen mittels PCR untersucht, wobei sich das CD30-CAR-Transgen nachweisen ließ. Bislang gibt es also noch keine etablierte Methode, es scheinen aber verschiedene Wege infrage zu kommen, um CAR-T-Zell-Reaktionen zu identifizieren.
Fazit
Verdächtige Hautreaktionen nach einer CAR-T-Zelltherapie müssen nicht immer auf maligne Veränderungen oder entsprechende Rezidive hinweisen. CAR-T-Zelltherapie-bedingte Hautveränderungen scheinen häufiger zu sein als ursprünglich angenommen. Statt vorschnelle Schlüsse zu ziehen, empfiehlt es sich also, verdächtige Läsionen mithilfe molekularbiologischer und immunhistochemischer Untersuchung gründlich unter die Lupe zu nehmen.
