Dieser Beitrag von PD Dr. Benno Mann und PD Dr. med. habil. Arnulf G. Willms, MBA, erscheint hier mit freundlicher Genehmigung von webop.de. 1. Schritt: Lagerung und Setup
Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens entfallen alle weiteren Stützen. Der Tischassistent sitzt links des Patienten. Der Videoturm steht rechts in Rumpfhöhe. Die Anästhesie befindet sich am Kopf des Patientin und die OP-Pflege linker Hand des Tischassistenten. Der Patient wird vor dem Docking in 15 Grad Antitrendenlenburglagerung gebracht
Vorsicht: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.
Bemerkung: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.
2. Schritt: Anlage Pneumoperitoneum und Trokarpositionierung
Die vier Robotik Trokare befinden sich auf einer an den Seiten leicht nachkranial gebogenen Linie (smiley) 15 cm unterhalb des antizipierten Verlaufes des Kolon transversum (immer unterhalb des Nabels). Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils 8 cm zueinander. Der dritte Trokar von der rechten Patientenseite aus gesehen ist ein Robotik 12 mm Trokar, die anderen drei sind 8mm Trokare. Im linken Unterbauch wird zwischen Trokar 3 und 4 ein 12 mm Assist Trokar 3 bis 4 cm kaudal der o.g. Trokarlinie eingebracht. Der Patient wird mäßig Fuß-tief-Lagerung gebracht (15 Grad Antitrendelenburg.
Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. Remote Center), um Scherbewegungen in der Bauchdecke zu minimieren und bei Bewegung diese nicht zu verletzen.
3. Docking
Der Patient Cart kommt leicht nach links versetzt über den Kopf des Patienten (daVinci X. Bei der Xi-Plattform kann der Roboter alternativ von beiden Seiten des Patienten angedockt werden, normalerweise gerade von rechts beim Magen). Die Arme werden mit den vier Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke "geparkt". (4: ganz rechts aus Patientensicht: Cardiere, 1: bipolar forceps, 2: Kamera, 3: Schere oder Vessel-Sealer, (zwei linke Hände).
Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den assist Trokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden. Hierbei wird auch kontrolliert, dass sich Trokare mit demRemote Center im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden.
4. Checkliste bis zum Wechsel an die Konsole
- Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
- Anlage eines Pneumoperitoneum
- Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare
- Einbringen eines Robotic Trokars
- Einbringen Kamera mit der Hand
- Einbringen von 3 Xi Trokaren je 8 cm von einander entfernt unter Sicht
- Assistententrokar 12 mm caudal zwischen 3 und 4
- Lagerung: 15° Antitrendelenburg
- Kameraarm docken + Kamera einführen (3)
- (Targeting beim Xi)
- 3 weitere Arme docken
- Arme immer eine Faust breit entfernt
- Kontrolle der Remote Center über Assistententrokar
- Burpen (doppeltes Drücken der Port Clutch)
- Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: Cadiere Haltezange, 2: bipolare Pinzette, 3: Kamera 4: monopolare Schere) (Reihenfolge von rechts nach links)
- Wechsel an die Konsole
5. Schritt: En bloc Omentektomie
Operiert wird mit einer Cadiere Haltezange über den Trokar rechts, bipolare Pinzette links daneben gefolgt von der Kamera und der monopolaren Schere ganz links außen (aus Patientensicht).
Das Omentum wird mit der Cadiere Fasszange nach ventral und kranial angespannt. Der Tischassistent hält das Kolon transversum nach kaudal und schafft Gegenzug. Begonnen wird in der Mittellinie und zunächst wird das Omentum schichtgerecht vom Transversum abgehoben, bis die Bursa erreicht ist. Präparation zunächst nach links und Ablösen des Omentums von der linken Flexur und ggf. vom linksseitigen Kolon (falls adhaerent). Anschließend Präparation nach rechts. Dabei wird das Mesokolon transversum vom „Mesogastrium“ (Stamm der rechtsseitigen Vasae gastroomentales) gelöst. Schließlich Ablösen des Omentums von der rechten Flexur und ggf. dem Kolon ascendens.
Vorsicht: Das Omentum reicht sehr nah an das Kolon transversum heran. Bei der Präparation Thermoläsionen des Transversum vermeiden! Auch das Mesokolon muss sicher geschont werden, um Durchbltungsstörungen des Kolons zu verhindern.
Bemerkung: Die Omentektomie ist ein aufwändiger und nicht selten zeitraubender OP-Schritt. Wir halten aber aus onkologischen Gründen an der en bloc Omentektomie fest, da sie mit dem Roboter zügig und sicher durchzuführen ist.
6. Schritt: Absetzen der Arteria und Vena gastroomentalis dextra
Der Magen mit dem anhängenden Omentum wird nach kranial und ventral mit der Cadiere hochgehalten. Am Pankreasunterrand wird die Mündung der Vena gastroomentalis in den Truncus Henle dargestellt. Das Gefäß wird nach zentral doppelt und peripher einfach mit grünen Hemoloc® Clips versorgt und durchtrennt. Der Abgang der Arteria gastroomentalis aus der Arteria gastroduodenalis wird ebenso versorgt und abgesetzt.
Vorsicht: Der Henle Truncus erfordert größte Vorsicht bei der Präparation. Insbesondere gilt es bei diesem Schritt die Vena colica dextra superior zu schonen.
7. Schritt: Simultane Cholezystektomie (fakultativ, bzw. bei entsprechender Gallenblasenpathologie indiziert)
Nun wird das Omentum wieder nach kaudal verlagert. Dazu ist zunächst eine Adhäsiolyse von der Gallenblase notwendig. Darstellen der Strukturen im Calot´schen Dreieck. Der Ductus cysticus wird zweifach mittels Haemolok-Clips versorgt und zwischen diesen durchtrennt. Analoges Vorgehen bei der Arteria cystica: zweifaches Clippen mittels Haemolok-Clips und Druchtrennung zwischen diesen. Antegrade Ausschälen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett mit der monolpolaren Schere. Anschließend erfolgt die Blutstillung im Gallenblasenbett mittels der bipolaren Fasszange. Das Bergen der Gallenblase mittels Bergebeutel beendet diesen Teilschritt.
Bemerkung: Ob bei einer Magenresektion immer eine Cholezystektomie indiziert ist, wird kontrovers diskutiert. Dies bestimmt der hausinterne Standard. Bei entsprechender Gallenblasenpathologie ist sie dies ohnehin.
