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Hintergrund
§87a Absatz 3c SGB V schreibt vor: „Leistungen des Versorgungsbereichs der allgemeinen hausärztlichen Versorgung einschließlich der in Zusammenhang mit diesem Versorgungsbereich erbrachten Hausbesuche, soweit diese Leistungen nach sachlicher und rechnerischer Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung anerkannt wurden (hausärztlicher Leistungsbedarf), sind ab dem 1. Oktober 2025 von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten.“
Nach dieser gesetzlichen Vorgabe unterliegen auch entbudgetierte Leistungen weiterhin den Prüfzeiten gemäß Anhang 3 des EBM. Überschreitungen dieser Aufgreifkriterien hinsichtlich der täglichen oder quartalsbezogenen Arbeitszeiten können nach wie vor Auffälligkeiten im Zeitprofil verursachen. Ein erhöhtes Zeitprofil oder auffällige Abrechnungssteigerungen können zu Plausibilitätsprüfungen führen, auch wenn die Leistungen entbudgetiert sind. Die Abrechnung solcher Leistungen sollte deshalb, insbesondere bei erhöhtem Patientenaufkommen, zeitlich und medizinisch nachvollziehbar dokumentiert werden.
Regresse vermeiden
Aufgreifkriterium für eine Plausibilitäts- und Zeitprofilprüfung sind weiterhin mehr als 780 Stunden im Quartal und/oder an mindestens drei Tagen über zwölf Stunden im Tagesprofil an zeitbewerteten Leistungen. Es handelt sich dabei zwar nur um ein Aufgreifkriterium, das ggf. zu einer Prüfung führen kann, man sollte es darauf aber möglichst nicht ankommen lassen, sondern im Vorfeld verhindern. Dazu gibt es eine ganze Reihe wirksamer und legitimer Maßnahmen.
Die meisten modernen Praxisverwaltungssysteme (PVS) bieten spezielle Module zur Zeiterfassung und Plausibilitätskontrolle an. Diese digitalen Hilfsmittel sollte man konsequent einsetzen und mindestens einmal im Quartal eine systematische Selbstüberprüfung durchführen und dabei sowohl die Gesamtzeiten als auch die Verteilung der Leistungen und mögliche Häufungen kontrollieren. Darauf sollte man achten:
Die meisten modernen Praxisverwaltungssysteme (PVS) bieten spezielle Module zur Zeiterfassung und Plausibilitätskontrolle an. Diese digitalen Hilfsmittel sollte man konsequent einsetzen und mindestens einmal im Quartal eine systematische Selbstüberprüfung durchführen und dabei sowohl die Gesamtzeiten als auch die Verteilung der Leistungen und mögliche Häufungen kontrollieren. Darauf sollte man achten:
- Parallelleistungen: Wenn mehrere Leistungen gleichzeitig erbracht werden (z.B. physikalische Behandlung und Akupunktur), wird die Prüfzeit für beide Leistungen voll angerechnet.
- Delegierte Leistungen: Auch bestimmte delegierte Leistungen (z.B. Wundbehandlung) wer-den mit ihrer vollen Prüfzeit in das Zeitprofil (des Arztes/der Ärztin) eingerechnet.
- Nicht erfasste Zeiten: In BAG und MVZ ist eine eindeutige Zuordnung der LANR wichtig und auch Vertretungsärzte und Teilzeitkräfte müssen separat erfasst werden, damit das personen-bezogene Zeitprofil nicht verfälscht wird.
- Hausbesuche: Wegzeiten können bei Hausbesuchen unterschiedlich ausfallen, werden aber einheitlich zur Behandlungszeit mit einberechnet. Bei kurzen Entfernungen kann es so zu Verfälschungen kommen.
- Tagesprofilleistungen, hier ist besondere Vorsicht geboten:
- GOP 03230: Keine Ärztin/kein Arzt arbeitet mit Stoppuhr. 9 Minuten Gesprächszeit werden aber auch mit 10 Minuten angerechnet.
- GOP 35100/35110: 14 Minuten werden auch mit 15 Minuten angerechnet und können so zu Verfälschungen führen.
- Vorsorgeleistungen: Beratung und Untersuchung gehen dort im Zeitprofil nicht – wie im Praxisablauf - ineinander über, sondern werden einzeln angerechnet. Kombinationsuntersuchungen (z.B. Check up mit Hautkrebsscreening und Krebsvorsorge) sollte man deshalb möglichst auf unterschiedliche Praxistage verteilen.
Wichtig: Korrekturen des Zeitprofils sind nicht erlaubt, wenn dadurch die - durchaus mögliche - Überschreitung der Zeitobergrenzen verhindert werden soll. Sind die Korrekturen aber korrekt, weil man bei der Selbstprüfung festgestellt hat, dass die gefühlte und die tatsächliche Zeit nicht kongruent waren, ist das legitim.
Viele EBM-Leistungen haben überhaupt keine Zeitvorgaben
Bei der internen Überprüfung muss man allerdings nicht alle Leistungen berücksichtigen. Viele hausärztliche Leistungen haben nämlich ganz bewusst keine solchen Zeitvorgaben.
Es lohnt sich also, seine Abrechnungszeiten im Griff zu behalten, will man zu den Hausärztinnen und Hausärzten gehören, die in den Genuss der Maßnahmen zur Entbudgetierung des hausärztlichen Honorars kommen, weil die kalkulierten Werte der Leistungen ausschöpft wurden.
Über den Autor
Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und ehemaliges langjähriges Mitglied in Gremien der KV Hessen, der Landesärztekammer Hessen, der KBV, der BÄK, des G-BA und des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes gewesen. Seit 1987 ist er regelmäßig als Referent und Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.
