Die neue Versorgungspauschale muss nach dem BA-Schluss bei Patientinnen und Patienten zwischen dem Beginn des 19. und dem vollendeten 75. Lebensjahr zum Ansatz gebracht werden. Bis dahin wurde der Gesetzestext eindeutig umgesetzt. Was danach kommt, hat dann allerdings mit dem, was nach dem „Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune (Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz – GVSG)“ wohl gedacht war, so viel Ähnlichkeit wie ein Opel Blitz mit einem Opel Astra. 

Das fängt schon mit den Diagnosen an, die als Zugangskriterium festgelegt wurden. Schaut man sich einmal an, was der ICD-10 GM an chronischen Erkrankungen auflistet, die regelmäßig medikamentös behandelt werden müssten, findet man Diagnosegruppen wie Migräne/Kopfschmerzsyndrom (G43-G44), Krankheiten des Kreislaufsystems (I00-I99), chronische Bronchitis und Asthma bronchiale (J45-J46), chronisch entzündliche Darmerkrankungen (K50, K51), Arthritis/Arthrose (M00-M25) oder chronische Rückenschmerzen (M54), um nur einige Beispiele zu nennen. Eine ganzjährige Allergie oder auch eine Insomnie würden auch dazu gehören. 

Festgelegt wurden mit einer sehr ausgetüftelten ICD-10 GM-Kodierung aber nur Hypertonie, Schilddrüsenerkrankungen, Fettstoffwechselstörungen und Gicht.

Damit aber nicht genug: Die Versorgungspauschale kann nur angesetzt werden, wenn die Chronikerregelung aus der GOP 03220 erfüllt wird und das auch nur von einer einzigen hausärztlichen Praxis in Deutschland. Der erste Gedanke, der mir bei diesen restriktiven Auflagen gekommen ist: Der BA hat offensichtlich versucht, eine GOP zu schaffen, die praktisch kaum ansetzbar ist. Wenn das die Intention war, hätte man es aber doch viel früher schaffen können. Es muss folgerichtig andere Überlegungen gegeben haben.

Ich habe mir deshalb den Beschluss etwas näher angesehen und auch einmal berechnet, wo die finanziellen Unterschiede bei der Abrechnung nach der Versorgungspauschale und dem alternativ weiterhin möglichen Ansatz der Versichertenpauschale liegen könnten. Die GOP für die neue Versorgungspauschale ist die 03100, die einschließlich des aktuellen Quartals das Honorar für ein bis maximal drei (zusammenhängende) weitere Quartale beinhaltet, bei denen es zu keinem persönlichen Arzt-Patientenkontakt (pAPK) gekommen ist (Krankheitsfall). 

Die neue GOP beinhaltet die GOP 03000, 03220 und 03222 und ist altersgestaffelt ab Beginn des 19. bis zur Vollendung des 54. Lebensjahres mit 356 Punkte (45,36 Euro 2026), ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr mit 403 Punkte (51,34 Euro 2026) bewertet.

Zusätzlich wird im Quartal der Berechnung der GOP 03100 von der KV eine neue Vorhaltepauschale nach der GOP 03043 mit einem Wert von 22,81 Euro zugesetzt, die bei weniger als 400 Kollektivfällen um 18 Punkte und bei weniger als 10 Impfungen um 40 Prozent gekürzt oder bei mehr als 1200 Fällen um 13 Punkte angehoben wird. Wenn man mindestens zwei definierte Kriterien aus dem bekannten 10 Punkte-Katalog der Vorhaltepauschale erfüllt, kommt zur GOP 03043 die GOP 03044 hinzu (2026 Gesamtwert: 24,59 Euro), bei 8 oder mehr Kriterien die GOP 03045 (2026 Gesamtwert: 28,16 Euro).

Wird im Folgequartal wegen einer anderen chronischen oder akuten Erkrankung ein pAPK oder Videokontakt erforderlich, bleibt es bei der einmaligen Abrechnung der GOP 03100. Wird der Kontakt wegen der Verschlimmerung der gleichen chronischen Erkrankung erforderlich, kann hingegen ein Zuschlag zur GOP 03100 nach der GOP 03110 berechnet werden, der ab Beginn des 19. bis zur Vollendung des 54. Lebensjahres 152 Punkte wert ist (19,37 Euro 2026) und ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 173 Punkte (22,04 Euro 2026). Eine solche Berechnung ist aber nur in 8 Prozent der Fälle erlaubt, bei 1000 Behandlungsfällen also 80-mal. Auch hier setzt die KV eine Vorhaltepauschale zu. Das ist dann aber die GOP 03046 (2026 Wert 9,81 Euro), die bei mindestens 2 Kriterien um die GOP 03047 (Wert 0,76 Euro) und bei 8 oder mehr Kriterien um die GOP 03048 (Wert 2,29 Euro) ergänzt wird. 

Schaut man sich unter diesen Voraussetzungen einmal einen denkbaren Fall an, der alternativ über die Versorgungspauschale oder - weil nicht alle Kriterien erfüllbar sind - die Versichertenpauschale zur Abrechnung kommen kann, wird die Intention des BA etwas klarer.

Bei der Leistungsabrechnung in der nachfolgenden Tabelle wird unterstellt, dass es sich um einen 40-jährigen Patienten handelt, der ausschließlich an einer essentiellen Hypertonie leidet, im laufenden Quartal keine andere Praxis aufgesucht hat, in den zurückliegenden 4 Quartalen mindestens zweimal zu einem pAPK in der Praxis war und bei dem es im Folgequartal zu einer Befundverschlechterung gekommen ist, so dass er die Praxis erneut aufsuchen musste.

Bei der Praxis wird angenommen, dass sie am Quartalsende 1000 Behandlungsfälle hat, im laufenden Quartal 10 Impfungen durchgeführt wurden und 2 Kriterien aus dem Katalog zur der Vorhaltepauschale erfüllt werden.

Wie man sieht, führt die Abrechnungsvariante mit der neuen Versorgungspauschale zu einem um rund 10 Prozent höheren Honorar. Es ist deshalb wahrscheinlich, dass der BA so lange gebraucht hat, weil er die gesetzliche Auflage, dass die Einführung der Versorgungspauschale zu keinen Mehr- oder Minderausgaben in der GKV führen darf, über einen „Abrechnungs-Irrgarten“ umsetzen will. Die Neuregelungen gelten ab dem 1. Juli 2026. Es ist also genügend Zeit, sich auf diese neue Abrechnungsherausforderung vorzubereiten. Wie Sie das optimal bewältigen können, werde ich Ihnen in der nächsten „Sprechstunde – Ziffern, Zahlen, Zimmermann“ zeigen.