Die Voraussetzungen für ein System in der GKV, das Versicherte verpflichtet, zunächst – wie das in vielen europäischen Ländern längst üblich ist – eine Hausärztin bzw. einen Hausarzt aufzusuchen, sind bereits länger vorhanden. Die 5-jährige Pflichtfortbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin versetzt Hausärztinnen und Hausärzte in die Lage, einer medizinischen Lenkungsstruktur gerecht zu werden. Auch das Problem, dass die hausärztliche Tätigkeit bisher finanziell unattraktiv war und sich deshalb erhebliche Nachbesetzungsprobleme ergeben haben, wurde mit der Entbudgetierung des hausärztlichen Honorars beseitigt. Was jetzt noch fehlt, ist ein Umsetzungskonzept im Rahmen des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV).

Angemeldet hat sich schon früh der Hausärztinnen- und Hausärzteverband, der darauf verweist, dass es mit der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) bereits ein Primärarztsystem gibt, das bisher auch erfolgreich umgesetzt werden konnte. Das ist zweifellos richtig, denn insbesondere im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) Baden-Württemberg und Bayern gibt es hohe Einschreibequoten. Insgesamt sind bisher aber bundesweit nur rund 10 Millionen der 75 Millionen GKV-Versicherten und damit 7,5 Prozent in die verschiedenen HzV-Modelle eingeschrieben. 

Das würde also allein nicht ausreichen, zumal es sich um ein freiwilliges Einschreibesystem handelt, das nur diejenigen Versicherten einschließt, die bereit sind, ein solches Primärarztmodell überhaupt zu akzeptieren. Es müssen also beide Systeme – KV-Kollektivvertrag und HzV – ran. Was aber unterscheidet beide Systeme und können Sie in einem Primärarztmodell überhaupt nebeneinander agieren?

Große Teile der HzV werden außerhalb des Kollektivvertragssystems und damit außerhalb des Sicherstellungsauftrages der regionalen KVen umgesetzt. Die Abwicklung erfolgt über die hausärztliche Vertragsgemeinschaft (HÄVG), an die auch die Verwaltungskosten fließen. Bei den KVen verbleiben aber die Kosten für Sicherstellungsmaßnahmen wie für den organisierten Notdienst, die Qualitätssicherung und auch die Personalkosten. Die Tatsache, dass dies insbesondere die besonders betroffenen KVen in Baden-Württemberg und Bayern bisher nicht in ernsthafte Haushaltprobleme stürzt, resultiert vermutlich aus der Tatsache, dass die fehlenden Einnahmen aus HzV-Verträgen für den KV-Betrieb nicht bedeutungsvoll und die Einnahmen aus den fachärztlichen Honoraranteilen ausreichend sind. Die Frage ist nur, ob das so bleibt?

Der Vorteil der HzV ist bisher, dass die Abrechnung weitestgehend pauschal und damit stark vereinfacht erfolgt und von Repressalien wie z.B. einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regressen frei ist. Nachteilig wirken sich die vielen HzV-Verträge aus, die es mit den vielen Kassen gibt und die auch relativ unterschiedlich sind. Der dadurch entstehende bürokratische Aufwand wurde - zumindest bisher – durch ein deutlich höheres Honorar ausgeglichen.

Das ist seit der Entbudgetierung des hausärztlichen Honorars aber vorbei. Es gibt seither eigentlich kaum noch einen Grund für Hausärztinnen und Hausärzte in die HzV zu wechseln, außer sie haben ideologische Gründe. Diese Ausgangsprobleme dürften der Gesundheitsministerin klar geworden sein. Man will sicherstellen, dass die Hausarztpraxen nicht der Flaschenhals werden und deshalb auch andere Berufe einbinden, zum Beispiel für Hausbesuche oder lnfektsprechstunden. Nötig sei auch eine digitale Ergänzung wie eine elektronische und eine telefonische Ersteinschätzung und eine zentrale Terminvergabeplattform, die eine diskriminierungsfreie Terminvergabe nach Dringlichkeit gewährleistet. Gedacht ist dabei an eine Tätigkeitserweiterung der zentralen Rufnummer 116 117. Offen bleibt dabei, wie man die Patienten von einem solchen Primärarztsystem überzeugen will. Im Gespräch sind deshalb ein Bonus, eine Gebühr oder Ausnahmen für Direktzugänge zu Fachärzten. Die Einbeziehung von Krankenhäusern, die durch das neue Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) entbehrlich werden, wird vermutlich auch eine Rolle spielen.

Fakt ist aber auch, dass die Kassen bereits den Wegfall des Kontrahierungszwanges gefordert haben, der sie verpflichtet, HzV-Verträge abzuschließen. Auch die Rücknahme der Entbudgetierung des hausärztlichen Honorars steht auf der Wunschliste der Kassen. Die Gesundheitsministerin hat diese Wünsche bisher nicht erfüllt, scheint aber darüber nachgedacht zu haben. Nur so kann man die geplante Fallzahlzuwachsbegrenzung bei der HzV verstehen. Hier wird eine Lücke geschlossen, die ansonsten ungebremstes Honorarwachstum ermöglichen würde und damit die HzV auf dieser Ebene dem Konkurrenten KV gleichgestellt.

Die Grundlage des Honorierungssystem im KV-Kollektivvertrag ist das 5. Sozialgesetzbuch (SGB V). Durch Gesetzesänderung kann man dort – wie jetzt mit der Entbudgetierung des hausärztlichen Honorars geschehen – kurzfristig eingreifen, z.B. die Entbudgetierung auch wieder rückgängig machen, wenn das Geld bei den Kassen trotz der geplanten „Spargesetze“ wieder knapp wird. Diesen Effekt würde man jetzt indirekt über eine SGB V-Änderung auch bei der HzV erreichen. 

Diese Entwicklung stellt eine gefährliche Doppelzange dar, mit der man ggf. KV und HzV gegeneinander ausspielen könnte. Eine Umsetzung der HzV-Verträge innerhalb des KV-Systems – wie dies in einigen Kassenärztlichen Vereinigungen auch praktiziert wird - würde ein solches Auseinanderdividieren zumindest erschweren.