Das gesamte Prüfwesen basiert auf gesetzlichen Vorgaben, die in den § 12, 106, 106a, 106b und 106d SGB V niedergeschrieben sind. Die Prüfungen selbst erfolgen aufgrund regionaler Prüfvereinbarungen der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit den jeweiligen Landesverbänden der Krankenkassen. Inhaltliche Grundlagen dazu sind in bundesweiten Rahmenvorgaben festgelegt.
Gegenstand der Prüfung sind entweder die ärztlichen Verordnungen oder aber die Wirtschaftlichkeit der Abrechnung der ärztlichen Tätigkeit sowie deren Plausibilität.
Um eine Prüfantrag bzw. einen Regress zu vermeiden, kann man bestimmte präventive Maßnahmen ergreifen und konsequent beachten, die hier stichprobenartig aufgeführt werden:
- Erbrachte Leistungen konsequent dokumentieren und nach Beendigung möglichst sofort die Abrechnungsziffern eintragen.
- Exaktes Codieren der Diagnosen.
- Passen die abgerechneten Ziffern zu den Diagnosen?
- Liegt für qualitätsgesicherte Leistungen auch die Genehmigung der KV vor?
- Regelmäßige Kontrolle der Zeitprofile.
- Regelmäßige Kontrolle von verordneten Arzneimittel- und Heilmittelkosten.
- Konsequente Auflistung besonders „teurer Patienten“.
Procedere
Prüfanträge können von einer einzelnen Krankenkasse, mehreren Krankenkassen gemeinsam oder aber auch von der KV bei der Prüfungsstelle gestellt werden. Die KV selbst kann keine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchführen. Sie ist lediglich dazu berechtigt, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung durchzuführen oder aber eine Plausibilitätsprüfung. Dabei beobachtete Abrechnungsauffälligkeiten, wie z. B. die Abrechnung von Leistungen ohne Genehmigung, fachfremder Leistungen, aber auch eine Überschreitung der Zeitprofile (dreimal > 12 Std./Tag oder 760 Std./Quartal) können dann zu einem Antrag auf eine Wirtschaftlichkeitsprüfung führen.
Wenn ein Prüfantrag der KV ins Haus flattert…
Bei Erhalt eines Prüfantrags wird die Praxis in der Regel gebeten, in einer festgesetzten Frist dazu Stellung zu nehmen. Dafür sollte als erstes geprüft werden, ob der Antrag fristgerecht gestellt wurde:
- bei Abrechnungsprüfungen zwei Jahre nach Erlass des Honorarbescheids und
- bei Prüfung von Verordnungen spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Prüfzeitraums.
