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Unterbringung, Zwangsbehandlung
von  Gold-Mitglied Dr. ... (Psychiatrie und Psychotherapie)
Vom Betreuungsgericht bekomme ich einen Gutachtenauftrag bzgl. eines 55jährigen Mannes aus Afghanistan, der seit 30 Jahren in Deutschland lebt, seit 25 Jahren an einer chronischen produktiven Schizophrenie leidet, eine gesetzliche Betreuung hat und bisher 11x zwangsuntergebracht teilweise monatelang in der Psychiatrie behandelt wurde. Medizin nimmt er jenseits des Krankenhauses kaum ein. Etliche Versuche über Pflegedienste, ambulante Betreuung etc. sind gescheitert. Er wohnt alleine in einer Sozialwohnung, raucht viel und verlässt das Haus nur zum Essen kaufen, soziale Kontakte gibt es nicht. Er guckt viel TV, meint, dass der Richter ihn über den Fernseher kontroliiere und dass sich sein Körper auflöse. Dies vertritt er seit Jahren mal mehr, mal weniger aufgebracht. Nie Eigen oder Fremdaggression. Bei der letzten Begutachtung hatte ich mich gegen die Unterbringung ausgesprochen, u.a. weil der Patient meinte, dass die bisherigen Krankenhausaufenthalte nichts geändert hätten und er in Ruhe leben wolle bis er sterbe. Für willensfähig halte ich ihn aleerdings nicht. Nun stellt der Betreuer einen erneuten Unterbringungsantrag, weil der Patient abgenommen habe, er ein Karzinom vermute und den Patienten nun einer entsprechenden Diagnostik zuführen will, die dieser allerdings ablehnt.
Was würden Sie empfehlen?
Stichwörter: Zwangsbehandlung/Diagnostik/ Unterbringung/ Betreuung/Willensfähigkeit
Fachgebiet: Innere Medizin, ...
Diskussion
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Teilnehmer: 15   Kommentare: 27
(10)  Dr. ... Was will man tun, um eine Diagnose ...
(7)  Dr. ... ... und mit dem Richter!
(6)  Dr. ... Ist denn geklärt, ob der Pat. nicht durch ...
Gold-Mitglied Dr. ...
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
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(3)
Bei fehlender Eigen- und Fremdaggression sehe ich keine Indikation für eine Zwangsunterbringung. Der Patientenwunsch geht vor der Befrüchtung des Betreuers, sein Mandant könnte wegen der Gewichtsabnahme einen Tumor haben. Mir erscheint der Mann, schon aufgrund seiner Herkunft - eher traumatisiert denn schizophren (trotz der wahnhaften Vorstellung, der Richter beobachte ihn durchs Fernsehen).
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Gold-Mitglied Dr. ...
Allgemeinmedizin
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(3)
Mir stellt sich die Situation so dar:
Der Betreuer fürchtet (so vermute ich !!) eine Anklage wegen unterlassener Hilfeleistung. Aus diesem Grund sucht er eine juristische Absicherung durch einen Antrag.

Eine ambulante Abklärung ist bei einem derart traumatisierten Patienten vermutlich mit erheblichen Mühen verbunden, wäre aber vorzuziehen. einen Versuch, diese Abklärung ambulant durchzuführen ist meines Erachtens jedoch nicht von vorne herein undurchführbar.
Dass dieser Mensch möglicherweise aus Gründen einer krankheitsbedingt unbehandelten psychiatrischen Krankheit verhungert, klingt ja aus Ihrer Beschreibung der Situation auch noch an ....
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie und Psychiatrie
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(4)
Bei Zwangsunterbringung nicht gesetzlich im Bereich Gesundheitsfürsorge/Zwangsmaßnahmen oder Aufenthaltsbestimmungsrecht Betreuter gilt, dass eine konkrete Eigen- oder Fremdgefährdung bestehen muss.
Dies wird durch Landesrecht geregelt.

Bei gesetzlich Betreuten liegen andere Rechtsgrundlagen vor, die durch Bundesrecht (BGB) geregelt sind.
Demnach muss keine konkrete Eigen- oder Fremdgefährdung vorliegen, sondern zB eine verweigerte Behandlungsindikation bei aufgehobener Willensbildung kann eine Zwangsmassnahme rechtfertigen.
Bei einem Menschen, der nicht zu einer freien Willensbildung fähig ist, wie der o.g., haben Betreuer (und Arzt) besondere Sorgfaltspflichten, um Schaden abzuwenden.

Moralisch muss hier m.E. abgewägt werden, ob ein Schizophrener seinen Willen bekommen darf, auch wenn er krankheitsbedingt nicht in der Lage ist nach bester Einsicht zu handeln und so möglichen Schaden an sich selber überhaupt nicht erkennen oder ihn auch nicht abwenden kann.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Psychiatrie und Psychotherapie
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Um genau dieses Dilemma geht es: Heilbehandlung, gegen den erklärten Willen des nicht einwilligungsfähigen Patienten, der aber weiß, dass bisherige Behandlungen nichts gebracht haben.

An der Diagnose einer Schizophrenie besteht kein Zweifel, was ja nicht gegen eine Traumatisierung spricht.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie und Psychiatrie
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(1)
Ich kann mir kaum vorstellen, das dieser Patient während der stationären Phasen mit kontrollierter Therapie stets unter Positivsymptomen gelitten hat. Seine Einschätzung, das die bisherige Behandlung nichts gebracht habe, scheint mir eher mit der fehlenden Krankheitseinsicht und daraus folgenden fehlenden Compliance/Adhärenz zusammen zu hängen.
Vor diesem Hintergrund würde ich vielleicht eher für eine Zwangsmaßnahme urteilen.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Öffentliches Gesundheitswesen
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Denke auch eher wie csavwi
Aber: es geht nicht um die psyachiatrische Grunderkrankung, die jedoch die Willensbildung beeinträchtigt.
Es geht um die diagnostische Abklärung einer neuen, ggf. lebensbedrohenden Erkrankung.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Psychiatrie und Psychotherapie
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Er hatte permanent psychotische produktive Symptome, die unter neuroleptischer Therapie etwas an affektiver Unterlegung verloren. Ausreichend lange Therapieversuche mit verschiedenen Substanzen haben stattgefunden, nur Clozapin wurde wegen der schlechten Compliance nicht eingesetzt.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie und Psychiatrie
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(2)
Das klingt ja immer schwieriger (F22?).
Ich hatte vereinzelt ähnliche Fälle und habe mich stets mit den gleichen Fragen wie Sie herumgeschlagen, dann letztlich nach Rücksprachen mit gesetzlichen und psychosozialen Betreuern und Richter mal so, mal so entschieden. Lieber war mir, den Patienten umzustimmen, was hier aufgrund des kulturellen Hintergrundes und der Sprachbarriere aber wohl auch schwer würde.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Innere Medizin
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(10)
Was will man tun, um eine Diagnose überhaupt zu stellen? Zwangseinweisung, Zwangsröntgen, Zwangscomputertomographie, Zwangsgastro- und Coloskopie? Nur wegen Gewichtsverlust!?

Und was ist, wenn der Patient tatsächlich eine Tumorerkrankung hat?

Zwangsoperation, Zwangsbestrahlung, Zwangschemotherapie? Kann man das wirklich wollen?

Wie geht es weiter? Zwangsernährung über Zwangsmagensonde, schließlich Zwangsbeatmung? Muß man immer 120 Jahre alt werden, um dann gesund zu sterben?

Keiner meiner Patienten, die sich nach Patientenverfügungen erkundigen, möchte so eine Kaskade der Maximaltherapie erleben. Warum dann für einen betreuten Patienten ohne offensichtlichen Leidensdruck?

Wer A sagt, muß auch B sagen - das sollte man mit dem Betreuer besprechen, BEVOR die diagnostischen Mühlen gedreht werden.

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Gold-Mitglied Dr. ...
Öffentliches Gesundheitswesen
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(7)
... und mit dem Richter!
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Gold-Mitglied Dr. ...
Allgemeinmedizin
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(1)
Sie benutzen interessanterweise recht unterschiedliche Einschätzungsebenen.
Zum einen beurteilen Sie den Patienten als nicht einwilligungsfähig,andererseits respektieren sie seine Einschätzug ,dass die bisherige Therapie nichts gebracht habe.
Dieser als schizophren diagnostizierte Patient hat offensichtlich in vielen Situationen nur die Möglichkeit paradox zu kommunizieren.
Ob dieses auch für die Möglichkeit der aktuellen Situationseinschätzung zutrifft ist vielleicht fraglich.Somit könnte die Aussage der nicht gewünschten weiteren stationären Abklärung vielleicht in einem Bereich erfolgen,wo der Patient durchaus willensfähig und zu respektieren ist.
Ansonsten muß man sich wie tx 1964 fragen...wie soll das alles dann weitergehen?
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Gold-Mitglied Dr. ...
Öffentliches Gesundheitswesen
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(3)
Hier gibt es doch eine neue Komponente:
der Verdacht auf eine konsumierende Erkrankung, evtl. ein Karzinom.

Hier besteht in der Ablehnung zur med. Abklärung und diagnostik (evtl.) eine Selbstgefährdung - eine Gefahr für Leib und Leben.

Dieser Umstand, wenn Sie als Gutachter dieses Risiko nachvollziehen können, würde wahrscheinlich für eine Unterbringung ausreichen. Die Entscheidung muss dann der Richter treffen, in den einzelnen Bundesländern sind die gesetzlichen Grundlagen unterschiedlich.

Ganz klar sollte dann herauskommen: die Unterbringung dient primär zur Abkärung und ggf. Therapie der konsumierenden Erkrankung. Wenn eine solche vorliegt, dann kann ggf. eine Therapie nur möglich sein, wenn die psychische Gtrunderkrankung auch therapiert wird - dass muss aber dann entschieden werden.
Aktuell steht sicher die Diagnostik im Vordergund!
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Gold-Mitglied Dr. ...
Psychiatrie und Psychotherapie
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Man hätte dann das Problem jede Diagnostik und ggf. Therapie gegen seinen körperlichen Widerstand durchführen zu müssen. Bei der Gabe von Neuroleptika sind wir als Psychiater diesbezüglich ja fast schmerzfrei, aber z.B. bei einer Gastroskopie würde ich das schon deutlich anders sehen.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Allgemeinmedizin
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(1)
Einen grossen Teil der Diagnostik könnte man doch sicher ambulant erledigen, zur Sprachbarriere sehe ich keine Angaben, aber der Betreuer könnte doch mal einen Afghanen als Dolmetscher bemühen ( ich bin misstrauisch, Afghanen auch, Perser könnten zwar dolmetschen, werden aber von Afghanen eher nicht akzeptiert), so ganz ohne Introspektion scheint der Patient ja nicht zu sein, über ein evtl notwendiges Mass an Diagnostik müsste man schon verhandeln können, nirgends steht, man hätte das versucht.
Und nur am Rande, BMI-Massstäbe aus Europa werden für Afghanen nicht taugen, da sind viele gesund, aber entsetzlich mager. Vielleicht ist nur der Betreuer seiner Aufgabe nicht gewachsen.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Öffentliches Gesundheitswesen
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(1)
der hinweis auf den BMI ist wichtig, allerdings heist es ja, der Patient habe abgenommen. Vielelicht sollte man das erst mal opjektivieren.
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Dr. ... (deaktiviert)
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
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(6)
Ist denn geklärt, ob der Pat. nicht durch ungenügende Nahrungszufuhr Gewicht verloren hat, sei es durch Antriebsdefizit oder Vergiftungswahn?
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Gold-Mitglied Dr. ...
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
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(4)
Hier besteht offenbar schon eine gesetzliche Betreuung für Gesundheitsfürsorge und Aufenthaltsbestimmungsrecht wegen einer psychiatrischen Grunderkrankung mit eingschränkter Kritikfähigkeit. Der Patient muß also wegen einer durch eine jetzt möglicherweise somatischen Erkrankung mit Eigengefährdung einer zunächst internistischen Abklärung zugeführt werden, sei es ambulant, sei es stationär (NICHT psychiatrisch). Auch die ungenügende Nahrungszufuhr kann ja Komplikationen mit sich führen bis hin zus Exsikkose.Diese Zuführung zur internistischen Abklärung ist Aufgabe des Betreuers, deshalb muß eigentlich kein neues Gutachten erstellt werden. Ein einfühlsamer Betreuer hat meiner Erfahrung nach eigentlich keine größeren Schwierigkeiten, so einen Patienten zu einer Untersuchung zu bringen. Die gleiche Problematik besteht ja auch bei Patienten mit einer Demenz, die keine Einsichtsfähigkeit haben und dennoch werden Behandlungen und Diagnostik durchgeführt. Ich würde ein ausführliches Gespräch mit dem Betreuer (wer ist das? ein Rechtsanwalt, ein Angehöriger? ein Betreuungsverein?) empfehlen.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Psychiatrie und Psychotherapie
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Der Betreuer ist erfahren, geduldig, keine Beanstandungen. Der Patient meint genug zu essen, kein Vergiftungswahn, will sich nicht untersuchen lassen, keine Chance auf eine Debatte mit ihm darüber.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Psychiatrie und Psychotherapie
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(5)
Zwangsbehandlung eines Karzinoms würde ich ablehnen.
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Silber-Mitglied Dr. ...
Innere Medizin
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(1)
Ich würde zunächst versuchen zu klären, warum der Pat eine diagnostische Abklärung ablehnt. Weiterhin wäre zu klären, ob der Betreuer kompetent ist, eine Tumor-Erkrankung begründet zu vermuten; immerhin könnte der Pat. lediglich unter Appetitlosigkeit leiden... Wenn eine Tumordiagnostik ansteht, fällt mir spontan ein cerebrales Geschehen ein - könnte auch mitursächlich für das Verhalten des Pat. sein. Eine Streuung würde dann evtl. den Gewichtsverlust erklären. So oder so würde ich versuchen, den Pat. nicht noch mehr zu stressen, als er es wahrscheinlich aufgrund seines Psych. Status ohnehin schon ist. Bevor man ihn zwangsweise einer Diagnostik zuführt gäbe es noch einige Dinge abzuklären. Eben die würden für mich persönlich einer Zwangsunterbringung zunächst widersprechen. Außerdem würde ich versuchen einzuschätzen, ob der Pat. stets ohne Urteilsfähigkeit ist, oder ob es z.B. bei fundamentalen Angelegenheiten klare Momente gibt, in denen der Pat. durchaus seine Meinung vertreten kann. Als Kriterium hierfür würde ich logische Begründungen ansehen, die der Pat im Rahmen seiner Meinungsäußerung gibt.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Innere Medizin
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(1)
Was können uns die die psychiatrischen Kollegen mit ihrer größeren Eisicht bezüglich der Traumatisierung eines psychotisschen Patienten durch Zwangsmaßnahmen berichten. Wobei der Zwang ja nicht nur papeirmäßig im Büro sondern vom Abholen bis zum Zuganglegen, Untersuchen, Magensonde Infusion usw. relevant wird. Die eigentlichen Vergänge wie Gastro. Colo, Op. würden eh in Narkose geschehen. Wenn diese Pateint diese Vorgänge als traumatisiedend erlebt, wie weit reicht seine Einsicht, die Maßnahmen und deren Ergebnis für ihn als nützlich zu begreifen. Thearapieren wir uns selbst, indem wir diesem Patienten die angedachten Maßnahmen unter Zwang nur zu seinem vermeintlich besten angedeihen lassen?
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Gold-Mitglied Dr. ...
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
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(1)
Wäre es nicht mal eine Idee, einen afghanisch sprechenden Kollegen (bewusst nur männlich!) einzubeziehen?
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Gold-Mitglied Dr. ...
Psychiatrie und Psychotherapie
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Will er nicht, hatte ich ihm vorgeschlagen, wird paranoid umgedeutet.
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Mitglied Dr. ...
Psychiatrie und Psychotherapie
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Zunächst würde ich das Gespräch mit dem Betreuer suchen und nochmals dessen Motivation für die Einweisung abzuklären. Ist die Gewichtsabnahme nur ein willkommener Grund den Pat. jetzt mit dieser Begründung einer Zwangsbehandlung zuzuführen, oder geht es im wesentlich um eine organische Abklärung. Hierfür müssten die Vorstellungen des Betreuers bezüglich der Heilungsaussichten der Erkrankung erfragt werden, diese dann im fachärztlichen Gespräch auf Erfüllbarkeit überprüft werden. Ich würde zunächst einmal davon ausgehen, dass der Betreuer dem Pat. tatsächlich helfen will und nicht aus Angst vor forensischen Konsequenzen agiert. Zum Anderen ist aber tatsächlich zu überlegen, wie es wohl aussehen würde, hätte der Pat. in den Untersuchungen tatsächlich dann einen positiven Befund. Wieso sollte ein Schizophrener denn nicht an einem Karzinom erkranken? Man könnte die Dauer des stationären Aufenthaltes eng an die erforderliche Diagnostik und Therapie knüpfen. Zudem ist im Bertreuungsrecht bei Unterbringungen auch immer der Richter mit einbezogen. Ein Betreuer kann seinen Betreuten nicht einfach so in einem Krankenhaus unterbringen. Hierzu bedarf es auch nach Betreuungsrecht einer richtlichen Anhörung. Ich würde also dazu raten, zunächst mehr zu explorieren. Schließlich geht es nicht um den Betreuer, nicht um mich als Facharzt, sondern allein um das Wohl des Patienten. Diesem kann falls erforderlich durchaus auch durch eine Zwangsbehandlung gedient sein.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Öffentliches Gesundheitswesen
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Hierzu bedarf es auch nach Betreuungsrecht einer richtlichen Anhörung.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Öffentliches Gesundheitswesen
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Hierzu bedarf es auch nach Betreuungsrecht einer richtlichen Anhörung.

Und nicht nur das, sondern auch eines richterlichen Beschlusses. Im Vorfeld ist auch ein fachärztliches Guachten eines vom Gericht beauftragten (neutralen)Neurologen/Psychiaters oder Amtsarztes (Landgerichtsärzte gibt es wohl nur in Bayern) zu erstellen. Dabei sind auch solche Fragen, die von Ihnen dankenswerterweise angesprochen wurden, wiochtig und (ggf.) zu klären.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Psychiatrie und Psychotherapie
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vielleicht hat er TB
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