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Einseitige Pupillenstörung
von  Gold-Mitglied Dr. ... (Augenheilkunde)
Patientin, 36 Jahre alt, mit plötzlich seit 1 Tag aufgetretener einseitiger Pupillenstörung, dir./indir. Reaktion verzögert bei mittelweiter Pupille, Verschwommensehen, Schwindel, Druckdolenz hinter dem gleichseitigen linken Ohr, letzte Woche Z.n. Tachykardien anfallsweise,
Patientin gestern von Bergtour in 1500m Höhe zurückgekommen.
Visus R/L cc 1.0/0.8, Tensio 14/16mmHg, GF Ü81 R/L je 1 Skotom,
vordere und hintere Augenabschnitte sonst unauffällig in Miosis. Romberg regelrecht, keine Medikation, kein Kontakt mit Trompetenbaum, keine Erkrankungen bekannt, keine Übelkeit, keine Ataxie, normal orientiert.
Meinerseits Verdacht auf Raumforderung DD Blutung DD Aneurysma.
Bitte um weitere Stellungnahmen, Vorschläge, Differentialdiagnosen.
Stichwörter: Einseitige Pupillenstörung links, Druckdolente Schwellung retroauriculär links, Vertigo, Verschwommensehen, Z.n. Aufenthalt in 1500m Höhe, DD, Differentialdiagnose, differentialdiagnostisch
Fachgebiet: Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Neurochirurgie, ...
Diskussion
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Teilnehmer: 5   Kommentare: 21
(3)  Dr. ... Zufällig habe bin ich auf diese Diskussion ...
(1)  Dr. ... Die Strahlenexposition bei jüngeren ...
(1)  Dr. ... Die klinischen angaben sind nicht ganz ...
Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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(1)
Die klinischen angaben sind nicht ganz eindeutig. Die linke Pupille scheint schlechter auf dir. und indirek LR anzusprechen. Zeigt sie aber "in Ruhe" eine Mydriasis oder Miosis, das geht nicht eindeutig aus der Schilderung hervor ?
Es fehlt auch die Angabe zur Reaktion auf Akkomodation. Gibt es evtl. auch eine Ptose ?

Es könnte (da auch die indirekte Reaktion verzögert ist), eine Efferenzsstörung (parasympathisch vermittelte Miosis) vorliegen (was eine Mydriasis "in Ruhe" bedeuten sollte). Bei einer (inkompletten) Efferenzsstörung (innere Okulomotoriusstörung) MUSS auch die AKKOMODATION gestört sein. In diesem Fall sollte eine Bildgebung nicht nur des Hirnstamms (mit DWI z.A einer frischen Ischämie, Kopf-Nacken-Schmerzen bei Dissektion ?) sondern auch eine hochauflösende Darstellung des peripheren Verlaufs d. N. oculomotorius und zumindest MR-Angiographie (innere Okulomotoriusläsionen werden oft durch eine Kompression hervorgerufen) erfolgen.

Ist die Akkomodation ebenfalls nur verlangsamt aber möglich (und fehlt die Mydriasis in Ruhe), ist das Vorliegen einer Adie-Pupille (zufällig entdeckte harmlose Pupillenstörung) wahrscheinlicher.

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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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Erstmal zuerst Ischämie / RF mesencephal, Verlauf N. oculomotorius und Sinus cavernosus aubklären. Bei der Schilderung denke ich unscharf weiter (jaja, der Schmerz+Schwellung werden als RETROaurikulär beschrieben!): Evtl. liegt ja ein Horner-Syndrom links vor, dazu der Schmerz Hals/Ohr, das könnte zu einer Carotis-Dissektion passen?
Wenn man allerdings den langweiligen Merksatz: "Häufiges ist häufig" beachtet, dann ist es evtl. ein banales parinfektiöses Geschehen, bei dem man zwar eine seröse Mastoiditis, aber sonst nichts feststellen kann und der Rest verlorene Liebesmühe ist...
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Gold-Mitglied Dr. ...
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
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M.E. ist hier eine kombinierte Bildgebung mut CT (ggf mit KM) des Felsenbeines und ein MRT Hirn unerläßlich, da so sowohl Ischämie, Infektionsherd und ggf Aneurysma o.ä. identifiziert werden.
parainfektiös schon, aber ggf. kann trotzdem eine einfache Parazentese oder eine aufwendigere Mastoidektomie notwendig werden, um die Regeneration zu beschleunigen bzw. Progredienz zu verhindern.

Gruß.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Augenheilkunde
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Die Pupille zeigt eine Mydriasis in Ruhe, keine Ptosis, Akkommodations zu meiner Schande nicht geprüft. Heute in der Klinik nach 6h Aufenthalt keine neuen Erkenntnisse,neurologische Untersuchung lt. Freund ohne jeden Befund, NMR war zwar angesetzt, aber nicht möglich, da Verdacht auf Gravidität in der 3. Woche besteht, morgen früh Blutabnahme zur Bestimmung von Beta-HCG beim Gynäkologen. Lt. telefon. Angabe des Freundes nachdem die Augentropfen der Klinik nachlassen um 20h wieder Mydriasis links. Die Patientin wird zunehmend ängstlicher, was verständlich ist. Erstens wegen der unklaren Symptomatik und zweitens weil sie als Ausländerin erst seit kurzem hier lebt und der Freund beruflich viel reisen muß. Allerdings kümmert er sich bisher vorbildlich um seine Partnerin, ob HNO-ärztlicherseits etwas passiert ist, kann ich nicht sagen, da ich keine Befunde bisher vorliegen habe. Die Informationen bekomme ich derzeit nur vom Lebenspartner und versuche soweit es geht überall schnell alle Türen für die Untersuchungen aufzustoßen und die Lage beruhigend zu stabilisieren.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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(1)
Die Mydriasis spricht eindeutig gegen eine sympathische (Horner) Läsion, aber eindeutig für ein fokal-neurologisches Defizit .

Wie bereits oben aufgeführt ist eine innere Okulomotoriusparese jetzt am whs.

Eine MRT Untersuchung ist auch bei Schwangerschaft möglich.

Von einem CT (ENT Doctor) würde ich wegen des Alters der Pat. auch bei Nichtbestehen einer Schwangerschaft Abstand nehmen. Die Strahlenbelastung ist bei einer absolut notwendigen (MR)-Angiographie (Aneurysma, etc) viel zu hoch. Der N. okulomotorius verläuft NICHT DURCH das Felsenbein. Den peripheren Verlauf eines Hirnnervens sehen Sie am besten in einer hochauflösenden MR (CISS) Sequenz ! Neben einer gefässbedingten Nervenkompression ist eine Ischämie immer noch denkbar, in dem Alter (und bei dem Schmerz) wäre dann eine Dissektion der hirnversorgenden Gefässe relativ häufig. Sonstige Hirnstammläsionen (MS, RF) oder eine ganz periphere Läsion (Ganglionitis ciliaris) sind natürlich auch nicht ausgeschlossen.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
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OK, die Reihenfolge erachte ich ebenfalls als sinnvoll! Zuerst MRT, ggf DSA...

Eine CT-Felsenbein-Aufnahme mit einem normalen 64-Zeiler hat eine Stahlenbelastung, die deutlich unter der früherer Stenvers- oder Schüler-Röntgenaufnahmen liegt und ist somit in jedem Alter ungefährlich.. Die Schwangerschaft war vorher nicht angegeben und ist natürlich eine Kontraindikation.
Das der Occulomotorius nicht durch das Felsenbein läuft ist mir bekannt! Wir waren beide vorher von einer parainfektiösen Genese ausgegangen.

weiterhin MfG
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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(1)
Die Strahlenexposition bei jüngeren Patienten finde ich schon problematisch. Und da tröstet es wenig, wenn es früher noch schlimmer war.
Zum modernen CT: Wenn man den 64-Zeiler auf Axial-Modus schalten kann, ist es schön. Dann muss man nur das Felsenbein untersuchen und hat wenig Exposition. Sonst aber haben gerade die Spiral-CTs mit den breiten Detektoren bei kleinen Untersuchungsfeldern das unangenehme Problem, dass sie eine halbe breite Spirale unten und eine halbe oben "umsonst" machen. Da ist die Exposition mit einer "alten Mühle" geringer.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Augenheilkunde
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Also es gibt neue Befunde:
Neurolog. alles o.B., NMR und Angio o.B., Akkommodationsbreite RA 7.5Dptr, LA 1,5 Dptr., keine Gravidität vorliegend, aber der Befund ist immer noch gleich und anamnestisch hat die Patientin anscheinend noch eine Achterbahnfahrt vor 1 Woche hinter sich, morgen steht noch die HNO-US aus. Mein Problem besteht, darin, daß die Patientin die nächsten Tage wohl allein zuhause sein wird und wir immer noch keine sichere Diagnose haben. Kann man die Patientin mit dem Befund bei sonst gutem Allgemeinbefinden einfach so alleine zuhause lassen oder nicht?
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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Ja. Der Fall ist interessant, aber nach der bisherigen Diagnostik nicht brisant. Was man jetzt noch übersehen haben könnte, ist klein und hat Zeit. Ab einer gewissen Stelle in der Abklärung muss man auch die Spannung wieder rausnehmen. Sonst macht man die Patientin (die eh schon Angst hat) noch kränker.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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Doc:

soweit ich weiss ist es anatomisch so (Stenver oder Spiral CT), dass das Strahlenfeld bei einer Felsenbeinaufnahme durch das Auge und die Linse geht (der Katarakt lässt gruessen). Was erwarten Sie bei einem parainfektiösen Geschehen im Felsenbein zu sehen ?

dürfen Sie Ihre Pat. beruhigen und in Ruhe die nächsten Schritte überlegen.
Die Achterbahnfahrt laesst initial natürlich an eine Dissektion denken, aber bei normaler DWI und MRA duerfte das Thema erledingt sein. Auch eine RF, Entzündung und Ischämie im Hirnstamm sind draussen.

Der ophthalmologische Befund ist dennoch echt, also dann evtl. an eine ganz periphere Läsion (Ganglionitis ciliaris) denken.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
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Katarakt nach einfacher Röntgendiagnostik???!!!
Wo leben Sie denn? In Sibirien?
Von welchen Dosen gehen Sie aud?.
Das parainfektiöse Geschen würde ducrh eine Mastoid-Verschattung mit einer subakuten bzw. latenten Mastoiditis erklärt...
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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Die Strahlenführung bei Stenvers und CT zur Felsenbeinaufnahme zur Darstellung des Fazialis geht duch die Linse !!!

Bitte keine Beleidigungen. Sie sollten eine klare Indikation für eine solche Untersuchung haben. Wie bringen Sie eine mögliche Mastoidverschattung (wenn Sie sie denn überhaupt sehen) mit der Pupillenstörung in Einklang ??? Welche Konsequenz für die weitere Behandlung ergäbe sich aus einem solchen Befund ? Diese Untersuchung bringt Sie in der konkreten Fragestellung nicht weiter, weshalb - Katarakt hin oder her - auf die Strahlenbelastung verzichtet werden sollte.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Augenheilkunde
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Anscheinend sieht man jetzt noch eine Einstichstelle mit rotem Hof hinter dem Ohr.Ich lasse noch einen Borreliosetest machen.
Was wäre bei der Ganglionitis ciliaris zu tun?
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Gold-Mitglied Dr. ...
Augenheilkunde
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Alle Laborwerte bei großem Labor incl. Borreliose-AK neg. Einzig erhöhter Wert TSH-1 3,43 (+); Befund unverändert mit Beschreibung eines pos. Swinging-flash-light-Test durch die Patientin, sowie bestehende Visusschwäche im Nahbereich am Telefon. Ich habe die Patientin noch zur SD-Diagnostik zum Internisten geschickt , weil sie über starke Müdigkeit klagt und für mich besteht der Verdacht einer Encephalitis disseminata Allerdings ist es fraglich, ob man die Patientin wirklich weiter beunruhigen sollte mit dieser Verdachtsdiagnose und den noch möglichen diagnost. Optionen wie eine Lumbalpunktion und Therapieoptionen.Meines Erachtens nach würde ich eher abwarten. Sie stellt sich erst in ein paar Wochen wieder vor, bei Verschlechterung sofort. Inzwischen läuft hoffentlich die SD-Diagnostik.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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Eine MS ist erstmal unwahrscheinlich, da die MRT als unauffällig beschrieben worden ist. Und während eine Optikusneuritis als Erstsymptom typisch ist (dann also evtl. noch keine Auffälligkeiten im Routine MRT), ist eine Pupillomotorikstörung kein typisches Erstsymptom, so dass ich diese Fährte nicht weiter verfolgen würde.
In einer Balint-Gruppe würde man jetzt evtl. auf andere Aspekte kommen: Ist die Frau besonders hilfsbedürftig / schutzlos? Warum muss sich der Arzt so um sie sorgen? Spürt die Patientin auch eine Angst, oder ist das alles auf den Arzt übertragen...
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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Relevante akut behandlungsbedürftige Ursachen sind ausgeschlossen worden. Ich würde jetzt versuchen, die Pat. zu beruhigen, die Diagnostik abrechen und den Spontanverlauf beobachten.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Augenheilkunde
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diego:
Was die Pupillenstörung angeht, soweit keine weiteren Symptome auftreten, werde ich den Verlauf beobachten. Ansonsten hat die Patientin einen Partner, der wenn er zuhause ist, sich sehr lieb um sie kümmert. Aber sie hat vielleicht doch noch Eingewöhnungsprobleme, weil sie erst vom Ausland neu zugezogen ist. Einzelheiten sonstiger Umstände kenne ich nicht.
Der Arzt sorgt sich deshalb um die Patientin, weil es seine Aufgabe ist. Und ich bin der Ansicht, daß ein erhöhter Schilddrüsenwert der Abklärung bedarf, wenn ständige Müdigkeit geschildert wird und nicht erst in 6 Wochen, wenn wir ein neues Quartal haben.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Neurologie
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Volle Zustimmung, SD-Diagnostik sollte sicher noch (jetzt) gemacht werden.
Einen Zusammenhang zur Pupillenstörung sehe ich aber nicht, da bei EO Doppelbilder und keine Pupillenstörung zu erwarten sind.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Augenheilkunde
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Die Patientin hat sich heute wieder vorgestellt mit erfreulicher Entwicklung, die Pupillenstörung bildet sich weiter zurück, ist nur noch eine schwache Seitendifferenz zu sehen, Gesichtsfelder und getrennte Ishihara-Testung re. und li. Auge waren unauffällig. Die Schilddrüsendiagnostik läuft, sobald der Internist wieder da ist, da die Müdigkeit immer noch stark im Vordergrund steht. Für die Förderung der Selbstständigkeit habe ich zu einer Anschaffung eines Navigationsgerätes geraten. Fazit folgt nach dem Internisten-Konsil.
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Gold-Mitglied Dr. ...
Augenheilkunde
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Internistisches Konsil nach 6 Wochen-alle Werte im Normbereich, Pupillenstörung weiterhin rückläufig, Thyreoditis derzeit ausgeschlossen bei euthyreoter Stoffwechsellage. Kontrazeptiva seit 3 Monaten abgesetzt. Im Falle einer Gravidität Jodiggaben notwendig und ebenso Kontrolle der SD-LAborwerte.
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Mitglied Dr. ...
Augenheilkunde
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(3)
Zufällig habe bin ich auf diese Diskussion gestoßen. Ich muss sagen, es hat mich schon ein wenig gwundert, auf welche Ideen man kommen kann. Einseitige Störung der Pupillenreaktion direkt und indirekt, das heißt, es muss eine Anisokorie vorliegen, eine efferente Störung. Um die Afferenz zu beurteilen, müsste man die direkte und konsensuelle Reaktion des besser reagierenden Auges vergleichen. Es kommen in Frage 1. Kontakt mit Cholinergika; 2. Pupillotonie; 3. (sehr selten) Läsion des Okulomotorius ab Kerngebiet. Das richtige Vorgehen ist es, durch Tests mit Augentropfen, Pilokarpin 0,1% und 1,0%, nachzuweisen, ob eine Pupillotonie oder eine pharmakologische Beeinflussung der Pupille vorliegt. Wenn beides nicht nachgewiesen werden kann, würde ich mit MR den Verlauf des Okulomotorius darstellen, eventuell MR-Angiographie, um einige Sicherheit zu haben, dass kein Aneurysma vorliegt. Fände man ein solches, wäre der Fall als sehr ungewöhnlich hochrangig publizierbar. Andere Maßnahmen sind hier zur Klärung der Pupillenstörung nicht sinnvoll. Ein Horner-Syndrom scheidet aus, da dabei die Lichtreaktion nicht gestört sein darf.
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