Abb. A: Hämangiom im Anfangsstadium

Es gibt sehr unterschiedliche Hämangiom-Formen, deren Kenntnis wichtig ist für die Entscheidung, ob und wenn ja, welche Therapie im Einzelfall optimal ist.

Mit Abstand am häufigsten kommen sogenannte „lokalisierte Hämangiome“ (LHs) vor. Diese sind definiert als von einem zentralen Punkt ausgehende, wachsende Gefäßtumore, welche in der Regel begrenzt und glatt sind. Der Großteil der LHs ist überwiegend oberflächlich, es gibt jedoch auch tiefliegende LHs.

Therapiebedürftig sind LHs vor allem bei Sitz in kosmetisch sensiblen Bereichen wie dem Gesicht, wegen Ulzerations-gefährdung aber auch bei Lokalisation im Genitalbereich, sowie wegen später eventuell auftretenden Tastproblemen im Fingerbereich.
Sie sollten möglichst früh behandelt werden. Für die Behandlung hat sich die Kryotherapie mit -32° C mittels elektrisch betriebenen Geräten (Eindringtiefe 3 mm) oder wahlweise gepulstem Farblaser (Eindringtiefe 2 mm) bewährt.

Abb. B: Hämangiom vor Propranolol-
Behandlung

Seltener aber wesentlich problematischer sind sogenannte „segmentale Hämangiome“ (SHs). Diese oft sehr rasch wachsenden flächigen Hämangiome sind vor allem im Gesichtsbereich sehr problematisch und können im Augenbereich durch Verschluss zu einer funktionellen Erblindung führen.

Bis vor ca. 3 Jahren erfolgte ihre Behandlung überwiegend mit Prednisolon mit all seinen bekannten Nebenwirkungen und/oder einer aggressiven Lasertherapie (z.B. ND-YAG-Laser). In den letzten Jahren wurde die Behandlung dieser frühkindlichen Problem-Hämangiome revolutioniert.

Es war das Zufallsergebnis einer Arbeitsgruppe aus einer Klinik in Bordeaux, die ein Kind mit einem ausgedehnten SH im Gesichtsbereich mit komplettem Verschluss des Auges mit Prednisolon behandelte. Unter dieser Behandlung entwickelte sich eine Kardiomyopathie. Deshalb erhielt das Kind zusätzlich Propranolol (Betablocker). Völlig überraschend begann sich unter dieser Therapie das SH ungewöhnlich schnell zurückzubilden. Diese Beobachtung wurde von den Ärzten aufgegriffen und welche daraufhin 11 weitere Kinder mit Propranolol behandelten, mit den gleichen Ergebnissen.

Abb. C: Hämangiom 1 Woche nach
Prorpanolol-Behandlung

Ich wurde von einer Schweizer Kollegin über diese Ergebnisse informiert und konnte aufgrund meiner guten Kontakte zum meinem Nachfolger in der Leitung der SLK-Kinderklinik Heilbronn (Prof. W. Kachel) auch dort diese Behandlung einführen. Inzwischen wurden über 250 Kinder erfolgreich behandelt. Die Erfolgsquote lag bei 98%. Diese Ergebnisse wurden bereits in zahlreiche Publikationen veröffentlicht.

Auf den Abbildungen A, B, C und D sehen Sie den Fallverlauf eines Kindes, das 14 Tage nach der Geburt ein winziges Hämangiom im Bereich des Oberlides am rechten Auge entwickelte. Da es zunächst nur wie ein kleiner Kratzer aussah (Abbildung A), riet der Kinderarzt zuzuwarten. Nach weiterem Wachstum des Hämangioms erfolgte auf Drängen der Mutter eine Überweisung an eine Uni-Hautklinik. Bis zum frühestmöglichen Termin vergingen weitere 4 Wochen.
Von der Hautklinik erfolgte eine Überweisung an die Uni-Augenklinik wo nach einer Untersuchung erneut der Vorschlag kam, abzuwarten, ob das Hämangiom sich eventuell wieder zurückbildet. Beim Kontrolltermin einen Monat später erfolgte eine Rücküberweisung an die Hautklinik. Einen Termin gab es allerdings erst 3 Wochen später.

Abb. D: Hämangiom 2 Wochen nach
Prorpanolol-Behandlung

Mittlerweile war bereits eine deutliche Sehbehinderung vorhanden. Nach einem neuen Termin in der Augenklinik wurde das Kind an ein Laserzentrum überwiesen und von dort an eine chirurgische Klinik. Ein OP-Termin für eine komplette Lidentfernung und plastische Deckung wurde wieder abgesagt und es erfolgte eine Überweisung nach Heilbronn zur Propranolol-Behandlung.
Bei der Aufnahme in der Kinderklinik Heilbronn war das Auge bereits komplett verschlossen (Abbildung B) und es drohte eine funktionelle Erblindung. Eine Woche nach Beginn der Propranolol-Behandlung konnte das Auge wieder leicht geöffnet werden (Abbildung C). 2 Wochen später hatte sich das Hämangiom noch weiter zurückgebildet (Abbildung D).

Bei rechtzeitiger Diagnosestellung und frühzeitiger richtiger Behandlung hätte man dieses Hämangiom problemlos beseitigen können.

Falls Sie mehr über seltene Hämangiomformen oder auch über Propranolol bei Problemhämangiomen erfahren wollen, bietet die Webseite des „Netzwerkes interdisziplinäre pädiatrische Dermatologie e. V.“ weiterführende Informationen.
Sie haben dort auch die Möglichkeit, über „Fallanfragen“ Bilder unklarer dermatologischer Erkrankungen ins Netz zu stellen. Diese Fragen werden dann unter anderem von Prof. Abeck und mir beantwortet.

Das „Netzwerk interdisziplinäre pädiatrische Dermatologie e.V.“ wurde vor 10 Jahren gegründet, um eine Brücke zwischen Pädiatern, Dermatologen und Kinderchirurgen zu bauen.

Prof. Dr. Hansjörg Cremer
(Mail: hj.cremer[.aet]t-online.de)

Weiterführende Beiträge auf coliquio zum Thema “Behandlung von Hämangiomen im Kindesalter”

• Hämangiome bei Säuglingen
• Therapie von Problemhämangiomen mit Propranolol

Immer mehr Kassen schränken die Übernahme von Kosten für bestimmte Behandlungen ein. Folglich gilt es immer öfter, den Patienten die sogenannten individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) vorzustellen und diese dann auch professionell und kostendeckend abzurechnen.

In regelmäßigen Abständen tauchen Beiträge in unserem Expertennetzwerk auf, die sich mit diesem Thema beschäftigen.

Folgende Ratschläge geben Ärzte in verschiedenen Beiträgen auf coliquio:

Aufklärung und Beratung

• Formularvordrucke mit der genauen Erklärung der Leistung, sowie dem Preis und der Erklärung, dass die Leistung nicht von der gesetzlichen Krankenkasse getragen wird, sind eine sichere Informationsgrundlage für den Patienten.
• Sprechen Sie offen über Nutzen und Risiken der vorgeschlagenen IGeL.

Vertrag schriftlich oder mündlich?

• Wer IGe-Leistungen gegen Rechnung erbringen möchte, ist gut beraten, einen Behandlungsvertrag mit dem Patienten abzuschließen. Vordrucke und Vorschläge hierzu gibt es im Internet.
• Viele Leistungen werden einfach mündlich vereinbart. Gerade bei kleineren Beträgen durchaus üblich. Ein späteres Mahnen/Einklagen einer offenen Rechnung ist hier jedoch schwierig.

Rechnung oder Barzahlung?

• Die meisten Ärzte sprechen sich klar für eine Behandlung gegen Barzahlung bzw. Vorkasse aus.
• Einige gehen den Mittelweg und lassen sich Ihre erbrachten IGe-Leistungen per EC-Karte bezahlen.
• Ein freundlicher Hinweis des Praxispersonals „auf Grund der schlechten Zahlungsmoral ANDERER Patienten machen wir das jetzt nur noch so“, scheint in diesem Zusammenhang gut zu funktionieren.

Ein Auszug von Beiträge auf coliquio zum Thema IGeL:

• Was tun bei IGeL-Problemen
• IGeLeistungen
• Infusionstherapie als IGe-Leistung

Nützliche Links zum Thema

• IGeLVerzeichnis
• IGeLArzt

In der parallel dazu geführten Abstimmung sah ein Großteil der teilnehmenden Ärzte auf coliquio eine eindeutige Erleichterung Ihrer Arbeit durch die Einrichtung einer Notfallpraxis. So stimmten 77% der Teilnehmer für die Notfallpraxis mit Krankenhausanbindung. Nur 23% sprachen sich dagegen aus.

Aus den verschiedenen Erfahrungen der Umfrageteilnehmer ergaben sich neben einigen Kritikpunkten klare Vorteile für die Notfallpraxis mit Krankenhausanbindung.

Grundlegend für ein funktionierendes und tragendes Modell der Notfallpraxis am Krankenhaus seien allerdings genaue Absprachen mit der Krankenkasse und dem Krankenhaus. Außerdem fanden die coliquio-Ärzte folgende Voraussetzungen für den Erfolg eines solchen Modells entscheidend:

• Mitbenutzung der Krankenhausinfrastruktur: Computersystem, Telefonanlage, Fax (in der Regel vorhanden)
• Mitbenutzung des Notfalllabors im Krankenhaus (ein Mitglied berichtete sogar über die kostenfreie Mitbenutzung)
• Nutzungserlaubnis der vorhandenen Geräte: Röntgen, EKG, Sonographie (dies sei leider oft nicht möglich)
• Einrichtung der Praxis in attraktiven Räumlichkeiten und mit guter Grundausstattung

Die Erfahrungen mit den Notfallpraxen zeigen, dass sich so die Fahrdienste in starkem Maße reduzieren lassen. Die Patienten kommen selbstständig in die, ans Krankenhaus angebundene, Notfallpraxis. Dadurch werden die diensthabenden Notfallärzte enorm entlastet. Die Fahrzeiten entfallen und ein Arzt kann in derselben Zeit mehrere Patienten behandeln. Einige der Ärzte sahen auch einen klaren Vorteil darin, ihre eigene Praxis nicht zur Notfallpraxis hochrüsten zu müssen.

Zum Beitrag auf coliquio

Aber auch wenn sich der Großteil der teilnehmenden Ärzte für die Streichung der Kassenleistung aussprechen, scheint es dennoch eine Anwendungsberechtigung in einzelnen medizinischen Bereichen zu geben.

Besonders bei der Behandlung in der Pädiatrie scheinen die nebenwirkungsarmen homöopathischen Heilmittel beliebt zu sein. Unterstützend zur Schulmedizin oder beispielsweise auch als genesungsförderndes Mittel bei viralen Infekten setzen einige der auf coliquio.de registrierten Ärzte Globuli ein. Hier besteht laut Meinung einzelner Ärzte sogar ein Einsparpotenzial für die Krankenkassen, würde doch dadurch das unnötige Verschreiben von Antibiotika vermindert werden.

Das Gros der Befürworter der Homöopathie selbst sieht darin übrigens keinen Widerspruch zum Umfrageergebnis: Ja, zur Streichung der Kassenleistung. Vielmehr meinten einige wenige Ärzte, dass es gut für Patienten sei, einen Teil der Kosten selber zu tragen.

Die durch ein Mitglied auf der 30.000 Ärzte starken Expertenplattform coliquio angeregte Diskussion beschäftigte sich auch ausführlich mit dem fehlenden wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit von homöopathischen Heilmitteln. Die Meinungen reichten von völlig wirkungslos, über Placebowirkung, bis hin zu absoluten Überzeugung bezüglich die Wirksamkeit.

Grünes Licht also von den befragten Medizinern bezüglich der Ablehnung der Kostenübernahme von Homöopathie durch die Krankenkassen und gleichzeitig der ausdrückliche Wunsch an die Politiker, die gesundheitspolitische Diskussion auf wertvollere und relevantere Bereiche zu konzentrieren.

Zur Umfrage auf coliquio

Auch unsere Mitglieder auf coliquio beschäftigt die Massenpanik bei der Loveparade in Duisburg. 21 Tote auf Grund von Brustkorbquetschungen. Die Bilder, die durch die Medien gehen, zeigen Ersthelfer inmitten der Menschenmassen bei Wiederbelebungsversuchen (Beatmung und Herzmassage).

Die Ärzte auf coliquio diskutieren über Möglichkeiten, die eine Erstversorgung in so einem Fall bietet. Bei Brustkorbquetschungen tritt nicht selten ein Pneumothorax auf. Hier hilft nur eine Entlüftung des Brustraumes, damit sich die Lunge wieder entfalten kann. Eine notfallmäßige Punktion ist bei solchen eingeschränkten Bewegungsmöglichkeiten, wie sie bei der Loveparade in Duisburg herrschten, nur begrenzt möglich. Aktuell diskutieren unsere Mitglieder über verschiedene Optionen und suchen gezielt nach Lösungsansätzen für die Zukunft.

Zur Diskussion auf coliquio

Das Thema der mangelnden ärztlichen Versorgung im ländlichen Raum wurde erst kürzlich wieder von Gesundheitsminister Rösler angesprochen. Vorschläge für mögliche Auswege aus der Situation gibt es von zahlreichen Seiten. Doch welche Lösung(en) halten Ärzte, als unmittelbar Betroffene, für sinnvoll? Antworten zu dieser Frage gibt eine aktuelle, auf der unabhängigen Ärzte-Expertenplattform coliquio durchgeführte Umfrage:

Für den effektivsten Weg halten die coliquio-Mitglieder die finanzielle Unterstützung von Ärzten, die sich in unterversorgten Gebieten niederlassen, sowohl durch Kassen in Form von höheren Honoraren (14%) als auch durch Länder und Kommunen z.B. durch die Übernahme der Praxismiete oder in Form von zinsfreien Darlehen und kostengünstigem Wohnraum (12%). Diese langfristigen Maßnahmen sind nach Meinung der Ärzte einer Anschubfinanzierung wie z.B. Stipendien für Medizinstudenten, die sich verpflichten, einige Jahre in unterversorgten Gebieten zu arbeiten (8%), vorzuziehen.

Als Begründung werden von den Ärzten insbesondere die höheren Kosten genannt, die für einen Landarzt anfallen. Dazu gehören die durch längerer Anfahrtswege und größerer Zuständigkeitsbereiche höheren Fahrtkosten, eingeschränkte berufliche Möglichkeiten für den Ehepartner und die größere Gefahr von Regressforderungen auf Grund der ungünstigen Patientenstruktur. Eine Befreiung von Arzneimittel-regressregelungen sehen daher 6% der Befragten als zusätzlichen Anreiz, sich in Regionen mit geringer ärztlicher Versorgung niederzulassen.

Aber auch allgemein wird die Einführung eines attraktiven, der ärztlichen Aus- und Fort-/Weiterbildung entsprechenden Honorierungssystems gefordert (12%).

Mehr Freizeit für Ärzte, die sich in strukturschwachen Gebieten mit schlechter ärztlicher Versorgung niederzulassen, halten 9% für einen geeigneten Anreiz. Besonders im Hinblick auf die überdurchschnittlich hohe Belastung durch Notdienste in solchen Gebieten sind sie der Meinung, dass hier dringend etwas unternommen werden muss.

Arztstationen in unterversorgten Gebieten, die regelmäßig von Ärzten verschiedener Fachrichtungen aufgesucht werden, sehen 8% der Ärzte als sinnvolle Maßnahme. Dabei gilt es ihrer Meinung nach aber zu beachten, dass das Rotationssystem immer mit denselben Ärzten durchgeführt wird, um eine gewisse Kontinuität sowohl für Ärzte als auch für Patienten zu gewährleisten.

Neben der Verbesserung der Arbeitsbedingungen während der Weiterbildung (6%) wird auch eine feste Anbindung an eine Klinik in der Nähe und das türkische Modell von jeweils 4% der befragten Ärzte für eine geeignete Lösung gehalten. Zur Erklärung: In der Türkei muss jeder Hausarzt nach der Weiterbildung ein Jahr in unterversorgten Gebieten arbeiten.
Sowohl die Zusammenarbeit von Kliniken mit Praxen in strukturschwachen Gebieten als auch die zeitliche begrenzte Arbeit in solchen Regionen bietet zusätzlich zur verbesserten medizinischen Versorgung einen weiteren Vorteil: Die Ärzte haben die Möglichkeit, sich persönlich einen Eindruck vom beruflichen Alltag einer Landarztpraxis zu verschaffen.

Nach Forderungen zum Abbau unnötiger Bürokratie (3%) und dem Einsatz mobiler Praxen (3%) sind mit nur 2% regionale ärztliche Versorgungszentren (MVZ) weit hinten auf der Liste sinnvoller Maßnahmen. Ein Grund dafür ist nach Meinung der Ärzte der stark vergrößerte Einzugsbereich solcher Zentren in Regionen mit geringer Bevölkerungsdichte, der zu längeren Anfahrtswegen führt. Besonders für ältere Personen bedeutet dies eine zusätzliche Belastung. Als positiver Effekt wird erwähnt, dass sich über diese Zentren die sonst in strukturschwachen Regionen sehr schwierige Fortbildung besser organisieren lässt.

In der ausführlichen Diskussion auf coliquio, die parallel zur Umfrage geführt wurde, gab es zahlreiche weitere interessante Vorschläge, wie z.B. den verstärkten Einsatz von Gemeindeschwestern oder die Einrichtung durch Assistenzärzte geführter Filialen großer Kliniken. Mit über 50% sehen die befragten Mitglieder jedoch finanzielle Anreize für Ärzte, die sich in Gebieten mit schlechter medizinischer Versorgung niederlassen, bei weitem als effektivste Maßnahme.

Download: Ergebnisse der Umfrage

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Medikamentös ist er mit Blutdruckmedikamenten (3fach Kombination) gut versorgt. Im klinischen Befund zeigt sich ein nahezu unauffälliger Nasenstatus, ein Zustand nach Tonsillektomie, eine Hyperämie der Rachenschleimhaut, eine Verdickung der Seitenstränge, eine Zungengrundhyperplasie und ein unauffälliger Larynxbefund.

Vor einem Jahr wurde eine Durchuntersuchung durchgeführt. Die Ergenisse waren bis auf eine Gastritis, die 3 Monate mit 2 x 40 mg Pantoloc behandelt wurde unauffällig.

Trotz des PPI haben sich seine Halsbeschwerden nicht gebessert. Lokaltherapie mit Salbeitee, Argentum nitricum desinfizierenden Lutschtabletten waren ohne Effekt.

Welche Differentialdiagnose und Therapievorschläge haben Sie?

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